De um lado e do outro também! Tratamento de canal nos 4 pré-molares superiores do mesmo paciente.

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A Endodontia salvando dentes! Reintervenção endodôntica em molar inferior com reabsorção interna e canais obstruídos, associado a presença de periodontite apical assintomática.

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Num primeiro olhar para a situação radiográfica inicial, bem como para a condição radiográfica em que foi possível finalizar este caso clínico, poucos poderiam apostar que as lesões periapicais presentes tanto na raiz distal quanto na raiz mesial iriam desaparecer, ou seja, que sofreriam o processo de reparo ósseo total dos tecidos periapicais, ainda mais num espaço de tempo tão curto de acompanhamento.

Pois bem, confesso que também fiquei surpreso, em especial para o reparo ósseo ocorrido no periápice da raiz mesial, pois ambos os canais (MV e ML) estavam obstruídos no terço médio radicular e impediu o acesso e o  completo processo de limpeza mecânica destes condutos.

 

Tratamento de canal iniciado por outro profissional: o que já era difícil torna-se quase impossível!

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Desvendar e conseguir dominar a anatomia dos canais radiculares é um dos maiores desafios para o profissional que é Especialista em Endodontia ou qualquer um que se aventure a trabalhar com esta especialidade. Apesar dos estudos anatômicos dos dentes mostrarem que existe um certo padrão anatômico dos canais radiculares para determinados grupos de dentes, muitas vezes somos surpreendidos com configurações anatômicas que poderiam na verdade serem chamadas de “aberrações anatômicas”. O conhecimento e experiência profissional adquiridos ao longo do tempo de prática clínica, bem como a utilização das ferramentas de trabalho adequadas podem fazer uma enorme diferença no resultado final de um tratamento endodôntico.

Não bastasse essa dificuldade anatômica inerente aos canais radiculares, por vezes também somos desafiados em situações clínicas em que os canais radiculares já sofreram intervenção inicial por outros profissionais que não conseguiram localizar ou acessá-los (mesmo sendo casos relativamente simples) , somando-se então mais um fator complicador para a resolução clínica de um determinado tratamento endodôntico: a alteração da configuração anatômica original do canal!

Sim, o que já era difícil de lidar anatomicamente em determinadas situações clínicas torna-se então mais dificultoso e trabalhoso, pois a tentativa anterior e mal-sucedida do outro profissional provoca por vezes alterações na estrutura dental, seja  removendo referências que poderiam guiar e orientar, seja criando irregularidades ou obstáculos nas paredes dos canais radiculares.

Numa alusão ao dente com a sua câmara pulpar e canais radiculares, onde o profissional sabe como é o seu interior, seja através dos estudos anatômicos ou através dos exames de imagem (radiografias e tomografia) realizados previamente à intervenção endodôntica, imagine a sua casa com os seus respectivos cômodos, onde o morador que lá habita no dia-a-dia é capaz de entrar mesmo à noite, sem luz, e ainda assim saberá se orientar na direção da sala, da cozinha, dos quartos, etc... , desviando dos móveis e colocando em prática a sua percepção de espaço para chegar num determinado ambiente sem que sofra acidentes. Intervir num dente já acessado e manipulado com insucesso por outro profissional, é como entrar numa casa que não é sua, à noite, no escuro,  que você numa entrou lá e ainda por cima os móveis foram espalhados de maneira desordenada pelos ambientes, todas as portas foram fechadas, tudo de maneira a dificultar ou impedir o seu ingresso e avanço naquele ambiente desconhecido. É com esta comparação grosseira que dá para entender o que o profissional que assumirá o caso clínico enfrentará doravante!

Este caso clínico ilustra esta situação descrito acima, onde 3 dos 4 canais presentes apresentavam desvios e/ou obstruções que impediam o completo acesso a eles. Conforme é possível visualizar nas imagens radiográficas, apenas o canal ML permaneceu inacessível mecanicamente aos instrumentos endodônticos, mas ainda assim foi possível conseguir preenchê-lo com material obturador, sugerindo que uma possível limpeza química tenha sido alcançada. Apesar das dificuldades iniciais que o caso clínico se apresentava, foi obtido um resultado satisfatório e com prognóstico de bom resultado a longo prazo. É só esperar pelas futuras proservações.

3° Molar Superior com 2 canais amplos

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Retratamento endodôntico com identificação do canal MV2.

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O sucesso do tratamento endodôntico depende de uma adequada limpeza, formatação e obturação de todo o sistema de canais radiculares. Muitos dentes podem não responder positivamente a um tratamento endodôntico devido a erros de procedimentos em alguma ou todas as etapas do tratamento, bem como podem estar relacionados a complexidade anatômica, a morfologia dos canais.

Os molares superiores são um dos dentes mais tratados endodonticamente no mundo, apresentam alta complexidade anatômica e  uma alta frequência de insucesso relacionada aos canais MV2 que não foram localizados e nem tratados (missed canals). Vários estudos mostram que estes canais “perdidos” têm um impacto significativo no prognóstico do tratamento endodôntico, pois podem servir de abrigo para microorganismos desenvolverem infecções.

Existem várias técnicas e procedimentos para localizar e tratar o canal MV2, mas considero o estudo da anatomia dos canais como item primeiro para se alcançar o êxito no tratamento destes dentes, que apresentam potencial para apresentarem-se com canais extras ou adicionais.

O estudo da morfologia anatômica dos dentes e seus canais, o conhecimento da localização e porcentagem de canais presentes em um determinado dente, é fundamental para que o profissional possa saber o que, onde e como procurar por determinado canal. Conhecedor da anatomia, o profissional pode assim lançar mão das técnicas e tecnologias (microscópio, ultrassom, tomografia, etc..) para realizar o tratamento de maneira eficiente e com probabilidade maior de alcançar o sucesso.

Neste caso clínico que apresento, apesar de servir para ilustrar uma situação em que o canal MV2 não havia sido localizado e nem tratado, é uma amostra também de que houve deficiência ou erros de procedimentos durante a sua realização, pois percebe-se radiograficamente que a qualidade da obturação dos canais MV, DV e P é deficiente: sem densidade, sem adaptação, sub-obturados. Pode-se inferir portanto, que as demais etapas anteriores à obturação do tratamento endodôntico (limpeza e modelagem) também foram negligenciadas.

Para a realização deste retratamento endodôntico, além das radiografias periapicais iniciais de estudo, foi utilizado também o estudo tomográfico (tomografia computadorizada cone-beam - CBCT) e os recursos do Microscópio Operatório e Ultrassom.

Retratamento endodôntico de molar inferior com anatomia dos canais da raiz mesial do tipo 2 (2-1) Vertucci e fratura de instrumento XP Clean.

Este caso clínico de retratamento endodôntico ilustra uma situação em que as etapas de desobturação dos canais radiculares foram realizadas sem maiores dificuldades. Para a remoção da guta-percha de dentro dos canais, inicialmente foram utilizadas pontas de ultrassom na porção coronária dos canais e em seguida limas manuais C-Pilot associada com eucaliptol nos terços médio e apical. Após obtenção da patência nos canais e realização da odontometria eletrônica, os canais foram repreparados com lima rotatória Easy 15/05 e lima Reciproc 25/08.

Após finalizada a formatação dos canais, foi empregado o instrumento rotatório XP Clean (MK Life) para auxiliar nos procedimentos de limpeza dos canais radiculares. Este instrumento atua com o objetivo de complementar os procedimentos de limpeza e desinfecção dos canais através da agitação da substância irrigadora e contato mecânico com as paredes internas do canal, removendo assim debris, micro-organismos e restos de material obturador que ficam aderidos nas reentrâncias dos canais.

Durante a utilização da XP Clean no canal MV, o instrumento fraturou e não foi possível realizar a remoção do fragmento. As tentativas de remoção acabaram por “empurrar” o fragmento para uma posição mais apical e mais curva do canal. Este acidente provavelmente tenha ocorrido em função da morfologia dos canais MV e ML, que sem encontravam no terço apical terminando em um único forame. Normalmente existe uma curvatura abrupta no ponto de encontro destes canais (classificação Tipo 2 Vertucci) ou a presença de istmos, sendo que provavelmente o instrumentou travou neste ponto de encontro do canais e resultou na ruptura do instrumento. Outra possibilidade para ocorrência deste acidente pode estar relacionada ao operador  😀 .

Sendo assim, optei por realizar a obturação dos canais radiculares englobando o fragmento na massa obturadora (guta-percha MK Life + cimento AH Plus) sem que houvesse nenhum prejuízo pra o resultado final do retratamento endodôntico.

Uso de pinos de fibra de vidro na Endodontia: Qual o comprimento de inserção do pino?

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Alguns dentes que foram tratados endodonticamente podem requerer a instalação de pinos intraradiculares de fibra de vidro. Esta é uma decisão clínica, que deve ser tomada em função de alguns fatores relacionados a estrutura dental remanescente após finalizado os procedimentos endodônticos. De um modo em geral, os pinos intraradiculares são comumente utilizados quando o remanescente coronário dental não apresenta suporte ou estrutura para retenção de uma restauração coronária, seja uma restauração direta ou indireta.

A perda de estrutura dental provocada pela cárie ou decorrente de um trauma dental, compromete muito mais a resistência do dente do que o próprio tratamento endodôntico. Atualmente, os endodontistas tem focado no sentido de preservar ao máximo a estrutura dental, seja realizando acessos coronários conservadores, seja realizando a limpeza e modelagem dos canais também de maneira conservadora, conservando ao máximo as paredes dentinárias do canal sem comprometer a limpeza e desinfecção dos canais.

Antigamente, quando se utilizava os pinos metálicos, havia a preocupação com o comprimento de inserção do pino, com o objetivo de aumentar a retenção e estabilidade do mesmo dentro do espaço do canal. Com os pinos de fibra de vidro associado às técnicas e materiais adesivos utilizados atualmente, os pinos não requerem que sejam inseridos em grande profundidade no canal, por conta da técnica adesiva e do módulo de elasticidade semelhante ao da dentina. Entretanto, se anatomicamente for possível aumentar a profundidade de cimentação do pino e quanto mais for ajustado anatomicamente ao formato do canal radicular, menor será a possibilidade de ocorrência de falhas na retenção dos pinos de fibra de vidro.

O caso clínico apresentado acima ilustra uma situação em que, no mesmo paciente, e em dentes vizinhos diferentes, os pinos de fibra de vidro foram cimentados em extensões de profundidade diferentes. No dente 11 foi possível cimentar o pino num comprimento maior do canal, pois o formato anatômico do canal permitiu que assim fosse feito. Já no dente 12, o pino foi cimentado numa extensão de profundidade menor, já que a anatomia curva do canal (curvatura no sentido vestíbulo-palatino não visualizada no exame radiográfico, mas clinicamente observada com o auxílio do Microscópio Operatório) não permitia o avanço em maior profundidade, respeitando-se então o limite imposto pela configuração anatômica do canal de maneira a não provocar desgastes desnecessários na parede do canal e sem comprometer a retenção do pino de fibra de vidro.

Uso da Tomografia Computadorizada na Endodontia.

A radiografia periapical talvez seja o exame complementar mais utilizado na Odontologia para a realização de diagnóstico. Mais especificamente na Endodontia, as radiografias periapicais são utilizadas antes, durante e após a execução do tratamento de canal.

Apesar da sua grande utilização, a radiografia periapical oferece uma imagem que apresenta limitações de visualização, pois trata-se uma imagem plana e bidimensional, enquanto a estrutura dental é tridimensional.

A Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico ou Cone-Beam permite a obtenção de imagens tridimensionais com boa definição, o que proporciona visualização de estruturas anatômicas com maior riqueza de detalhes e informações. Na Endodontia, a tomografia tem sido bastante utilizada para localização de canais, no diagnóstico de reabsorções radiculares, diagnóstico de lesões periapicais, planejamento de cirurgias, diagnóstico de fraturas radiculares, no planejamento de retratamentos endodônticos, etc...

Para exemplificar, segue abaixo a comparação de imagens (radiografia x tomografia) obtidas do mesmo dente com uma lesão periapical, onde é possível com a tomografia obter uma imagem real, sem distorções, e fidedigna do tamanho da área de abrangência da rarefação óssea apical.

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Retratando seu próprio caso clínico.

Este caso foi inicialmente tratado em janeiro de 2003. A imagem radiográfica do caso finalizado naquele momento mostra canais pouco preparados, sem alargamento cervical e onde a patência não fora alcançada, mas, para aliviar o meu ego naquele momento, foi "o melhor que pude fazer". - Não vai dar problema! Muitos pensam assim e eu também pensava assim naquele momento.

Vamos proservar, só assim saberemos de vai funcionar ou não aquela terapia. Proservar a longo prazo...

Pois bem, até os 4 anos e 7 meses de acompanhamento clínico e radiográfico, parecia estar tudo indo bem. - Viu como deu certo! Muitos já dariam este caso como sucesso, mesmo com um tratamento endodôntico deficiente; afinal de contas já se passaram mais de 4 anos...

Tudo ia bem, até que tive a oportunidade de radiografar novamente após decorridos 9 anos e 5 meses e constatar que desenvolvera-se uma rarefação óssea apical justamente na raiz mesial. Demorou, levou tempo, mas falhou! Tinha tudo pra falhar e falhou. O insucesso bateu à porta.

Bom, o restante da história estão nas imagens que falam por si só (desobturação, obtenção da patência, medicação intracanal, prova dos cones, obturação e novas proservações radiográficas). Parece que as coisas vão indo bem até os primeiros 8 meses após concluído o retratamento, mas vamos esperar pelos próximos anos...

A importância de diagnosticar antes de tratar o canal.

Para que possamos executar um tratamento endodôntico com um alto nível de qualidade e com previsibilidade de sucesso clínico e radiográfico, é necessário DIAGNOSTICAR com exatidão o problema. O diagnóstico é a base que sustentará todas as outras etapas do tratamento endodôntico e só conseguiremos um bom resultado se diagnosticarmos corretamente antes da realização de qualquer procedimento clínico. Em muitas situações, diagnosticar corretamente  exige tempo, paciência, experiência profissional e repetição de muitos testes e exames clínicos.

Este caso que resolvi apresentar a vocês demonstra nitidamente uma falha no diagnóstico que comprometeu o resultado num curto espaço de tempo. Tenho observado que os incisivos são o grupo de dentes mais subestimados pelos profissionais, tidos como os mais simples e fáceis de serem tratados e que qualquer clínico pode executar tratamento de canal nestes dentes; ironicamente os incisivos são também o grupo de dentes que mais são submetidos a reintervenções endodônticas (retratamentos) em meu consultório, decorrentes de tratamentos mal conduzidos por outros profissionais. Na Endodontia não existe caso fácil e nem caso simples!

Esta paciente foi encaminhada por outro profissional, que já havia tratado e retratado o dente 11 por duas vezes e não conseguia obter sucesso na regressão da fístula presente na mucosa vestibular. Vinha sendo tratada com antibióticos e antinflamatórios numa tentativa desesperadora de resolver o problema apenas com uso de medicação sistêmica.

No exame radiográfico inicial foi possível observar a presença de rarefação óssea apical que envolvia também o dente 12. O dente 11 apresentava-se com um tratamento endodôntico satisfatório no aspecto visual radiográfico. Ao teste de sensibilidade ao frio, foi possível constatar que a polpa do dente 12 estava necrosada, confirmado também pelo teste elétrico. Apesar de, no momento do exame clínico, não ter sido verificado visualmente a fístula ou qualquer sinal clínico da sua possível existência, o histórico da paciente e do profissional deixava bem claro a sua existência, com alguns períodos de remissão espontânea. Havia presença de desconforto à palpação apical, bem como à percussão vertical nos dois dentes.

Como o dente 12 foi diagnosticado com necrose pulpar, pude concluir que este dente também necessitaria de tratamento endodôntico e que a fístula persistente e a lesão apical poderiam estar diretamente relacionados a este fato.

Apesar da imagem radiográfica mostrar uma boa obturação endodôntica do dente 11, não poderia confiar apenas na imagem radiográfica, pois já que o profissional que havia realizado este caso anteriormente falhou na realização do diagnóstico (será que o dente 11 realmente necessitava de uma intervenção endodôntica?), eu não poderia confiar na qualidade dos procedimentos de limpeza e desinfecção daquele canal. Um outro fator decisivo para optar pela realização de uma nova reintervenção endodôntica no dente 11, é que eu tinha certeza que poderia fazer melhor, ou seja, que havia condições de melhorar o aspecto visual final da obturação do canal.

O “re-retratamento endodôntico” foi realizado no dente 11 concomitantemente ao tratamento endodôntico no dente 12, programando-se uma longa sessão de atendimento clínico para concluir o tratamento endodôntico do dente 12 em uma única sessão e desobturar o canal do dente 11. Numa segunda sessão o tratamento endodôntico do dente 11 foi finalizado, sem que tenha sido utilizado qualquer tipo de medicação intracanal.

Nas imagens radiográficas, é possível observar os períodos de proservação e a regressão da área de rarefação óssea circunscrita aos ápices dos dentes 11 e 12, demonstrando que o resultado, até o momento, aponta para o sucesso radiográfico e clínico, já que paciente mantém-se assintomática e sem histórico de ressurgimento da fístula.

Este caso demonstra muito bem a importância de realizarmos um exato diagnóstico inicial antes de procedermos qualquer intervenção no paciente, por mais simples que ele possa parecer. É melhor termos um paciente apenas chateado conosco por não termos conseguido diagnosticar e encaminhá-lo a outro profissional, do que corrermos o risco de termos um paciente enfurecido por ter sido vítima de um erro de diagnóstico por tão longo tempo.

Tratamento de Canal concomitante ao Tratamento Ortodôntico: 6 anos de acompanhamento radiográfico.

Reabsorção Inflamatória Apical associada a tratamento endodôntico incompleto.

Na anamnese a paciente relatou ter realizado o tratamento de canal do elemento dental 46 e que já havia se passado cerca de 3 anos. Sua queixa principal foi que já faziam 6 meses que percebera uma tumefação apical rígida e que há cerca de 20 dias percebeu o surgimento de uma fístula no local.
Ao exame radiográfico periapical, foi possível constatar a deficiência do tratamento dos canais, a presença de rarefação óssea apical e reabsorção radicular inflamatória apical no elemento dental 46.
É sabido que em praticamente todos os dentes com polpa necrosada e periodontite apical (rarefação óssea) a reabsorção inflamatória está presente, mesmo que em grau diminuto de tamanho, fruto da presença de bactérias no interior do sistema de canais radiculares que desencadeiam uma reação inflamatória local no periápice.
Neste caso em específico, a imagem radiográfica inicial já sugeria a presença de contaminação bacteriana, dada a deficiência visível do tratamento endodôntico (falta de densidade e adaptação da obturação, e um dos canais não tratado) que fora executado há poucos anos atrás.
Por curiosidade clínica investigativa, resolvi radiografar também o elemento dental 36, já que a paciente relatou ter realizado também um tratamento de canal naquele dente na mesma época. Para a minha surpresa, pude constatar uma similaridade de caso clínico com o dente homólogo 46 (tratamento endodôntico deficiente, reabsorção radicular e discreta rarefação óssea apical).
Essa similaridade de aspectos radiográficos me fez acreditar que estas reabsorções apicais estivessem sendo também desencadeadas e estimuladas por um outro fator etiológico, e que não só as bactérias estivessem favorecendo a atividade clástica nas raízes, mas também um fator traumático: trauma por interferência oclusal.
Apesar de ciente da necessidade de realizar uma reintervenção endodôntica em ambos elementos dentais, a limitação financeira da paciente fez com que o retratamento endodôntico do elemento dental 36 fosse executado somente 2 anos e 3 meses após a conclusão do retratamento endodôntico do dente 46, momento este em que pude realizar a proservação do caso clínico do dente 46.
Tudo indica que o fator agressivo bacteriano tenha sido eliminado ou reduzido após as reintervenções endodônticas executadas nos dois elementos dentais. A ausência de fístula e a regressão parcial da lesão periapical do dente 46 é um bom sinal! Resta agora saber se o trauma oclusal também foi eliminado (outro profissional executou o tratamento protético), para assim favorecer a paralização das reabsorções e regressão total das rarefações ósseas. Vamos esperar por novas proservações clínicas e radiográficas.

Implante de gigante!

Se o implante do incisivo lateral tem este tamanho, imaginem se o canino vier a ser perdido!

Tomara que o paciente inicie logo o retratamento endodôntico, pois a imagem radiográfica do dente 23 apresenta rarefação óssea apical e evidências de estar em processo uma reabsorção radicular apical inflamatória.

Uma Endodontia bem conduzida pode salvar este dente!

Retratamento Endodôntico: proservação de 2 anos e 5 meses

Legenda:
0- Radiografia periapical inicial (36) (enviada pelo indicador)
1- Radiografia periapical (36) (avaliação da remoção do amálgama)
2- Radiografia periapical final (36)
3- Radiografia periapical proservação (36) (2 anos e 5 meses)
4- Radiografia ortopantomográfica

Comentário:
Ao avaliar a radiografia periapical inicial deste caso clínico (0) , imaginei tratar-se de um caso típico de retratamento: remoção da coroa total metálica, remoção do núcleo/pino metálicos, desobturação dos canais, limpeza/modelagem dos canais, etc.... Ao exame clínico, havia uma fístula na face lingual com presença de drenagem de secreção ativa.
Logo após a remoção da coroa total metálica, que foi realizada sem maiores dificuldades, percebi que havia me enganado quanto a avaliação inicial. Para minha surpresa, deparei-me com um núcleo de amálgama ocupando o espaço da câmara pulpar e por conseguinte já podia começar a acreditar de que haveria amálgama também dentro dos canais radiculares. Subestimei esta possibilidade, pois na grande maioria dos casos encontro pinos metálicos fundidos que foram cimentados no interior dos canais, o que torna a remoção destes pinos em sua totalidade mais previsível com a utilização do ultrassom.
Já com estes “pinos de amálgama” a remoção torna-se imprevisível no aspecto de que isto deve ser feito através do desgaste do material que se encontra dentro do canal, o que implica em riscos: 1- desgastar as paredes dos canais e 2- fragmentos de amálgama provocarem obstruções nos canais.
Iniciada a remoção cuidadosa deste amálgama, que por sinal estava bem condensado, necessário se faz o constante acompanhamento deste desgaste através de radiografias periapicais. Na radiografia periapical de avaliação (1) é possível observar que a maior parte do amálgama já havia sido removido sem provocar desgastes excessivos nas paredes dos canais, mas indicava que estava chegando num momento crítico e que exigiria ainda mais cautela.
Como a obturação endodôntica dos canais mostrava-se estarem incompletas, defeituosas, sem densidade e com presença de espaços vazios, isto significava que a possibilidade da ocorrência de um fragmento de amálgama cair nestes espaços vazios era enorme. Seria um problema a mais para resolver.
Mesmo utilizando bastante irrigação e aspirando constantemente todo o material que era desgastado, ainda assim ocorreu que um fragmento do amálgama caiu dentro do canal MV. Na radiografia periapical final (2) é possível visualizar este fragmento que permaneceu no final do terço médio deste canal. Os demais canais, D e ML foram adequadamente limpos, desinfeccionados e obturados nos limites apicais ideais de trabalho. Desta forma, restava apenas contar com a eficiência do tratamento nos canais D e ML e , porquê não, contar com a sorte no canal MV.
O paciente sumiu, o tempo passou (2 anos e 5 meses) e o paciente apareceu para fazer a proservação do caso, pois estava querendo realizar tratamento ortodôntico. Ao exame clínico não havia nenhuma alteração nas estruturas de suporte, não havia fístula, o dente estava assintomático e restaurado provisoriamente com uma coroa total em acrílico. Radiograficamente (3) é possível verificar que há um núcleo metálico que fora cimentado e que ocorreu reparação óssea mais evidente na região apical das raízes mesial e distal. Forte indício de que o processo de reparação está em andamento e que o retratamento endodôntico funcionou (pelo menos até esta data!).
Ah, quanto ao tratamento ortodôntico, é melhor esperar mais um pouco...

Sobreobturações: a diferença entre CORRIGIR e “DEIXAR PRA LÁ”.

Legenda:
1- Radiografia periapical dente 14 (2009)
2- Radiografia periapical inicial dente 36 (2000)
3- Radiografia periapical sobreobturação dente 36 (2000)
4- Radiografia periapical proservação (2002)
5- Radiografia periapical proservação (2004)
6- Radiografia periapical proservação (2009)

Comentário:
Como é possível observar, as radiografias acima são de um pré-molar superior e de um molar inferior, de pacientes diferentes e realizadas em momentos completamente diferentes.
A radiografia periapical do dente 14 (1) foi realizada durante uma recente consulta (no dia 03/06/09), em que o paciente fora encaminhado para ser submetido a um procedimento de retratamento dos condutos radiculares e, de imediato me fez recordar do caso clínico do dente 36 que havia sido realizado há 9 anos atrás (2) .
Esses acidentes de procedimento (verdadeiras iatrogenias) são decorrentes de: 1- falha na escolha/adaptação do cone principal de guta-percha; 2- falha no preparo dos limites apicais com instrumentação excessiva do forame apical, ou seja, uma sobreinstrumentação.
A obturação endodôntica deveria ficar confinada dentro do espaço do canal radicular, ocupando tridimensionalmente toda a área do conduto radicular previamente preparada. O extravasamento de cimento endodôntico, em pequenas porções, não chega a comprometer o sucesso do tratamento endodôntico, mas a invasão do espaço peri-radicular pelo cone de guta-percha poderá iniciar ou perpetuar um processo inflamatório periapical, contribuindo desta forma para o insucesso a curto ou longo prazo.
O dente 36 tinha indicação para retratamento dos condutos radiculares (obturação incompleta dos canais e presença de rarefação óssea apical). As etapas de desobturação, limpeza/modelagem e prova dos cones foram realizadas sem maiores dificuldades, mas após realizar uma radiografia para verificar o trans-operatório ficou confirmado que o cone de guta-percha havia invadido os tecidos periapicais.
Como a maioria destes acidentes estão relacionados com a destruição da constrição apical (ausência de um batente apical) ou falta de travamento do cone de guta-percha neste anteparo apical, fica fácil de entender que haverá uma deficiência no selamento apical e conseqüente percolação de fluidos teciduais no canal radicular. É isto que causa o insucesso, e não a guta-percha! Daí o fato do prognóstico ser completamente desfavorável para os casos em que permanecem a guta-percha sobreobturada, pois podem contribuir para a formação ou manutenção de lesões apicais.
Deste modo, teria que fazer a remoção daquele material extravasado, o que é de difícil remoção via canal, permanecendo na maioria das vezes um fragmento além do ápice radicular. Foi o que aconteceu neste caso. A radiografia (3) mostra que permaneceu fragmentos de guta-percha nos tecidos periapicais, os quais não consegui remover mesmo realizando nova limpeza dos canais, nova prova do cone e nova obturação.
Mas, e aqueles fragmentos de guta-percha que ficaram no ápice? Não seriam eles que poderiam perpetuar aquela lesão apical? A resposta é NÃO! Como disse acima, a guta-percha apenas leva a fama, sendo a deficiência do selamento apical e percolação de fluidos teciduais os verdadeiros vilões desta história.
Com a nova obturação nos limites ideais de trabalho, ficou provado através das radiografias de proservação (4) (5) (6) que ocorrera o adequado selamento apical e conseqüente reparo ósseo daquela lesão apical ao longo do acompanhamento de 9 anos. Como podem perceber nas radiografias de proservação do caso, aqueles fragmentos foram reabsorvidos ou sofreram desintegração nos tecidos periapicais.
EM COMUM, estes dois casos clínicos são de sobreobturações dos canais radiculares, com o extravasamento de cones de guta-percha para os tecidos periapicais. A GRANDE DIFERENÇA é que no caso do pré-molar a sobreobturação ocorreu e assim foi “esquecida”, enquanto que no caso do molar a sobreobturação foi corrigida no momento em que ela ocorrera. Isto pode fazer a diferença no prognóstico!

Anatomia interna de um pré-molar inferior e suas variações anatômicas

Legenda:
1- Radiografia periapical inicial
2- Radiografia periapical final
3- Radiografia periapical proservação (após 3 anos e 7 meses)

Comentário:
O principal objetivo de um tratamento endodôntico é a eliminação total ou redução significante das bactérias e seus bioprodutos em polpas desvitalizadas. A deficiência ou incapacidade em remover estes microorganismos do sistema de canais radiculares contribui para o insucesso do tratamento.
A anatomia interna dos dentes e a morfologia atípica (canais laterais, canais acessórios, curvaturas, istmos, etc...) de muitos canais radiculares, alguns com verdadeiras aberrações anatômicas, tornam a completa limpeza dos canais praticamente impossíveis.
O caso apresentado ilustra uma situação em que o paciente chegou para o tratamento endodôntico com a abertura coronária já realizada para que ocorresse drenagem de uma abscesso periapical sintomático.
Analisando a radiografia inicial (1), é possível verificar a presença de um canal único que bifurca-se no final do terço médio e início do terço apical. A imagem do canal radicular que abruptamente desaparece é forte indicativo de que naquele ponto existe uma bifurcação do canal radicular (seta) .
Essas bifurcações no terço apical destes dentes trazem enorme dificuldade para a sua localização, limpeza/modelagem e posterior obturação. Seja em dentes com polpas viva ou com polpas necrosadas, todas as etapas do tratamento endodôntico tornam-se de difícil execução, tornando o prognóstico bastante duvidoso principalmente com os casos de infecção da polpa.
Apesar da dificuldade de execução da limpeza mecânica daquela bifurcação do canal, com o emprego das limas, ficou constatado que houve a limpeza através da ação química das soluções irrigadoras com o conseqüente preenchimento daquela bifurcação pelo material obturador – cimento/guta-percha (2).
Através da radiografia periapical de proservação (3), realizada 3 anos e 7 meses após a conclusão do caso, ficou demonstrado que houve o completo reparo daquela rarefação óssea apical.
Este caso exemplifica: 1- a importância da ação química das soluções irrigadoras no processo de limpeza do sistema de canais radiculares; 2- a importância do emprego de técnicas de obturação dos canais através da termoplastificação da guta-percha; 3- o pré-molar inferior pode apresentar uma bifurcação no terço apical e causar-lhe uma tremenda dor de cabeça!

A idade do paciente contribuindo para o rápido reparo de uma lesão apical

Legenda:
1- Radiografia periapical inicial 03/04/2006
2- Radiografia periapical odontometria 06/04/2006
3- Radiografia periapical hidróx. cálcio 27/04/2006
4- Radiografia periapical hidróx. cálcio 29/05/2006
5- Radiografia periapical prova dos cones 03/07/2006
6- Radiografia periapical final 03/07/2006
7- Radiografia periapical proservação 19/04/2007

Comentário:
No dia 03/04/2006 a criança compareceu ao consultório para realização de tratamento endodôntico, na oportunidade em que o responsável legal pela criança informara que em dezembro/2005 havia sido realizado um “tratamento de emergência para alívio das dores”.
A imagem radiográfica inicial (1) mostrava rarefação óssea apical na raiz mesial e sugeria que havia sido realizado procedimento de pulpotomia, mas ao remover o selamento provisório foi encontrado um chumaço de algodão e as entradas dos canais radiculares totalmente acessíveis e com as polpas radiculares necrosadas.
Foi instituído os procedimentos de limpeza e modelagem dos canais radiculares após realização da odontometria (2), seguida do preenchimento dos canais radiculares com hidróxido de cálcio. A intenção inicial com o uso da medicação intracanal à base de hidróxido de cálcio era promover a descontaminação dos canais e favorecer o fechamento apical das raízes, pois os foramens apresentavam-se amplos e isto poderia dificultar a etapa final de obturação dos canais radiculares.
Com apenas 21 dias do início do tratamento (3) e para a minha surpresa, foi possível observar radiograficamente que a rarefação óssea apical já apresentava sinais de reparação óssea em fase avançada.
Após 53 dias de iniciado a terapia endodôntica (4) já se observava a quase totalidade da reparação óssea apical, optando-se então por realizar-se mais uma troca da medicação intracanal e aguardar por mais um tempo para que fosse feita a obturação definitiva dos canais. Importante salientar que a rapidez com que se processou a reparação óssea apical, pelo menos radiograficamente, está relacionada com a idade do paciente (uma criança), que apresenta o metabolismo tecidual na sua plenitude. Em pacientes adultos não é comum observar tal ocorrência.
Com exatos 3 meses de iniciado o tratamento endodôntico já era possível visualizar radiograficamente o completo reparo da lesão apical, optando-se então pela conclusão do caso clínico (5 e 6).
Chamo atenção para a obturação aquém no canal distal que, apesar de na etapa da prova do cone de guta-percha estar dentro dos limites de trabalho, durante o momento da obturação deste canal ocorreu o endurecimento parcial do cimento (Sealapex) quando este fora colocado no canal e fez com que o cone de guta-percha não atingisse o limite apical de trabalho conforme havia sido atingido durante a etapa anterior de seleção do cone.
Na radiografia periapical de proservação do caso (9 meses) é possível verificar a normalidade dos tecidos periapicais, bem como a visualização de que houve continuidade da formação radicular da raiz distal com a provável formação de tecido mineralizado fazendo o selamento biológico apical, apesar da obturação deste canal ter ficado um pouco aquém do limite apical de trabalho. O paciente não retornou para continuidade do acompanhamento clínico-radiográfico.

O Tratamento Endodôntico ajudando a Periodontia

Legenda:
1- Radiografia periapical inicial 26 (15/09/2006)
2- Radiografia periapical final 26 (14/10/2006)
3- Radiografia periapical proservação 6 meses e 20 dias (04/05/2007)
4- Radiografia periapical proservação 1 ano e 1 mês (26/11/2007)
5- Radiografia periapical proservação 2 anos e 1 mês (20/11/2008)

Comentário:
O elemento dental 26 apresentava-se clinicamente assintomático, com presença de bolsa periodontal , cuja sondagem atingia o comprimento de 10mm na face disto-palatina. Radiograficamente é possível observar extensa rarefação óssea apical e lateral na raiz palatina.
Após passar por avaliação periodontal, ficou estabelecido no plano de tratamento de que seria realizado o tratamento endodôntico e logo após seria submetido a um procedimento periodontal de rizectomia (ou amputação radicular) da raiz palatina.
Interessante se faz observar na radiografia periapical inicial que não há lesão de cárie e que a restauração (de amálgama) é relativamente de pequenas dimensões e está situada a uma boa distância da câmara pulpar, o que faz supor que a doença periodontal provavelmente tenha levado ao comprometimento pulpar deste dente.
Chamo atenção para um detalhe na radiografia periapical final (que representa o pós-obturação dos canais) onde é possível observar que, no canal palatino, ocorreu o dobramento do cone de guta-percha no terço apical, o que demonstra que houve uma seleção/adaptação incorreta do cone neste conduto radicular. Provavelmente, durante a etapa da prova do cone, ocorrera o travamento do cone nos terços médio ou coronário do canal, onde o ideal é que o travamento do cone ocorra no terço apical, de maneira a proporcionar adequado selamento apical. Um erro primário que coloca em dúvida a qualidade de qualquer tratamento endodôntico, mas por sorte esta raiz seria removida cirurgicamente; caso contrário teria que ser reobturada. Ufa, que sorte né?
A primeira proservação do caso demonstra, radiograficamente, que os tecidos periapicais e a lâmina dura estão com características de normalidade; da mesma maneira estava na segunda e terceira proservações realizadas 1 ano e 2 anos depois de finalizado o tratamento endodôntico. Clinicamente, não havia mais bolsa periodontal, desde a primeira proservação.
Este caso demonstra a importância da interação entre a Endodontia e a Periodontia, onde através da definição dos diagnósticos pulpar e periodontal foi possível alcançar o sucesso do tratamento.