4 anos de Acompanhamento de Reintervenção Endodôntica no dente 12.

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Paciente informou ter realizado tratamento endodôntico há 20 anos e apresentava sintomatologia dolorosa à palpação na região da face correspondente.
Remoção da coroa protética e núcleo/pino metálico com ultrassom + retratamento endodôntico + cimentação de pino de fibra de vidro. Profissional indicador confeccionou nova coroa protética.
Após 4 anos, paciente apresenta-se clinicamente assintomático e radiograficamente observa-se reparo ósseo completo da área de infecção.

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Pino de fibra de vidro: quando e quem pode (ou deve?) instalar?

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Após concluído o tratamento ou retratamento endodôntico, por vezes faz-se necessário a instalação de um retentor intraradicular de fibra de vidro para criar condições adequadas à realização subsequente do tratamento reabilitador protético.

A cimentação do pino de fibra de vidro pode ser realizada em ato contínuo à finalização da intervenção endodôntica pelo próprio Endodontista (preferencialmente) ou ficar a cargo do profissional que confeccionará a prótese.

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Reconstrução e reforço intracoronário das paredes com resina composta previamente ao tratamento endodôntico.

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Este caso clínico ilustra uma situação em que, inicialmente, ainda na fase de diagnóstico, como é importante a realização de exames radiográficos em diferentes angulações, sendo que na tomada radiográfica distalizada foi possível visualizar com maior nitidez a amplitude da extensão da lesão cariosa, enquanto que na radiografia realizada na posição orto-radial a visualização da cárie estava sub-dimensionada.

A remoção do tecido cariado foi realizada com o auxílio do Microscópio Operatório, procurando preservar a integridade das paredes em esmalte das faces V e P, para logo em seguida proceder a realização do reforço interno destas paredes através da utilização de resina composta, preservando assim também a estética natural do elemento dental. A adoção deste procedimento de reconstrução e/ou reforço das paredes coronárias facilita e contribui para a execução de todas as etapas do tratamento de canal.

Após a realização deste procedimento restaurador/adesivo para proteger a estrutura coronária remanescente, foi dada sequência ao tratamento endodõntico com posterior cimentação de um pino de fibra de vidro. A recomendação final era que o indicador procedesse à realização de tratamento reabilitador protético com o objetivo de proteção das cúspides.

Artigo Científico: Taxas de sobrevivência de dentes com tratamento endodôntico primário após colocação do núcleo/pino e coroa.

Em artigo publicado no JOE (Journal of Endodontics), cujo título é Survival Rates of Teeth with Primary Endodontic Treatment after Core/Post and Crown Placement, os autores tiveram como objetivo determinar o efeito da colocação tardia do núcleo/pino e coroa nos dentes que foram submetidos ao tratamento endodôntico.

Os dentes que necessitam de tratamento endodôntico normalmente já foram afetados por cáries, fraturas ou procedimentos restauradores prévios, o que por si só já compromete estruturalmente a resistência do dente aos esforços mastigatórios. Isto somado ao preparo cavitário de acesso endodôntico, diminui mais ainda a capacidade do dente resistir as forças oclusais, sejam elas funcionais ou parafuncionais. Sendo assim, é fundamental para a sobrevivência do dente a longo prazo, que seja realizado o mais breve possível a restauração definitiva do dente assim que finalizado o tratamento endodôntico.

Este estudo mostrou que a sobrevida a longo prazo dos dentes tratados endodonticamente foram afetados negativamente pelo retardo na colocação do pino/núcleo ou realização da cobertura total do dente com coroa protética.

Por isto preconiza-se que, ao final do tratamento endodôntico que o próprio Endodontista possa, em ato contínuo a finalização da terapia endodôntica, já realizar a instalação de um retentor intra-radicular e/ou confecção de um núcleo de preenchimento, o que diminui em muito a susceptibilidade do dente a sofrer fraturas e aumenta significantemente a sobrevida do dente a longo prazo.

Aqui no Blog Endodontia Avançada já postei outros 2 estudos sobre este tema relacionado a restauração pós-endodôntica: Artigo Científico: Falha de restaurações unitárias em dentes posteriores tratados endodonticamente: revisão sistemática. e Pinos de Fibra de Vidro na restauração de dentes tratados endodonticamente.

Uso de pinos de fibra de vidro na Endodontia: Qual o comprimento de inserção do pino?

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Alguns dentes que foram tratados endodonticamente podem requerer a instalação de pinos intraradiculares de fibra de vidro. Esta é uma decisão clínica, que deve ser tomada em função de alguns fatores relacionados a estrutura dental remanescente após finalizado os procedimentos endodônticos. De um modo em geral, os pinos intraradiculares são comumente utilizados quando o remanescente coronário dental não apresenta suporte ou estrutura para retenção de uma restauração coronária, seja uma restauração direta ou indireta.

A perda de estrutura dental provocada pela cárie ou decorrente de um trauma dental, compromete muito mais a resistência do dente do que o próprio tratamento endodôntico. Atualmente, os endodontistas tem focado no sentido de preservar ao máximo a estrutura dental, seja realizando acessos coronários conservadores, seja realizando a limpeza e modelagem dos canais também de maneira conservadora, conservando ao máximo as paredes dentinárias do canal sem comprometer a limpeza e desinfecção dos canais.

Antigamente, quando se utilizava os pinos metálicos, havia a preocupação com o comprimento de inserção do pino, com o objetivo de aumentar a retenção e estabilidade do mesmo dentro do espaço do canal. Com os pinos de fibra de vidro associado às técnicas e materiais adesivos utilizados atualmente, os pinos não requerem que sejam inseridos em grande profundidade no canal, por conta da técnica adesiva e do módulo de elasticidade semelhante ao da dentina. Entretanto, se anatomicamente for possível aumentar a profundidade de cimentação do pino e quanto mais for ajustado anatomicamente ao formato do canal radicular, menor será a possibilidade de ocorrência de falhas na retenção dos pinos de fibra de vidro.

O caso clínico apresentado acima ilustra uma situação em que, no mesmo paciente, e em dentes vizinhos diferentes, os pinos de fibra de vidro foram cimentados em extensões de profundidade diferentes. No dente 11 foi possível cimentar o pino num comprimento maior do canal, pois o formato anatômico do canal permitiu que assim fosse feito. Já no dente 12, o pino foi cimentado numa extensão de profundidade menor, já que a anatomia curva do canal (curvatura no sentido vestíbulo-palatino não visualizada no exame radiográfico, mas clinicamente observada com o auxílio do Microscópio Operatório) não permitia o avanço em maior profundidade, respeitando-se então o limite imposto pela configuração anatômica do canal de maneira a não provocar desgastes desnecessários na parede do canal e sem comprometer a retenção do pino de fibra de vidro.

Pino de Fibra de Vidro na Endodontia.

A Endodontia moderna preconiza que o profissional, especialista na área de tratamento de canal, execute a instalação dos pinos de fibra de vidro, quando houver indicação clínica para a realização desta etapa operatória.

Auxiliado pelo Microscópio Operatório e sob isolamento absoluto do campo operatório, o Endodontista assume o papel da instalação do retentor intraradicular com total segurança e controle dos procedimentos de qualificação dentinária e adesividade, proporcionando maior previsibilidade de sucesso.

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Artigo Científico: Falha de restaurações unitárias em dentes posteriores tratados endodonticamente: revisão sistemática.

Essa revisão sistemática focou em avaliar apenas dois fatores de risco que afetam a sobrevivência de tratamentos restauradores em dentes tratados endodonticamente: 

1) quantidade de estrutura coronária remanescente e 

2) material restaurador utilizado.

Os autores reconhecem limitações na avaliação deste estudo, entretanto, apesar das limitações, o estudo forneceu duas conclusões principais a respeito das restaurações nos dentes posteriores tratados endodonticamente: 1) Quanto maior a estrutura remanescente do dente, melhor resultado do tratamento; 2) As coroas retidas por pinos parecem apresentar os melhores resultados, seguido por coroas sem pinos e por último as restaurações intra-coronárias.

Os autores concluem ainda que, consequentemente, as cavidades de acesso endodôntico devem ser mantidas conservadoras para maximizar a quantidade de estrutura remanescente do dente, o que por sua vez deve determinar a escolha da restauração coronária final. Apesar da superioridade das coroas retidas por pinos, as coroas sem pinos podem ser consideradas quando existem três a quatro paredes remanescentes, enquanto que as coroas retidas por pinos podem ser preferidas em dentes com uma a duas paredes remanescentes. 

Outras reconstruções protéticas podem ser consideradas em casos com menos de uma parede, especialmente sem nenhuma férula.

Pinos de Fibra de Vidro na restauração de dentes tratados endodonticamente.

Recente estudo publicado online no JOE (Journal of Endodontics) em 07/12/2016 com o titulo Long-term Clinical Outcomes of Endodontically Treated Teeth Restored with or without Fiber Post–retained Single-unit Restorations  , mostra a importância da utilização dos pinos de fibra de vidro em dentes que receberam o tratamento de canal.

Neste trabalho os procedimentos endodônticos e restauradores foram executados pelo mesmo profissional e abrangeu um período de observação médio de 8,8 anos. Os dentes tratados endodonticamente, com ou sem pinos de fibra de vidro, foram restaurados definitivamente com coroas unitárias ou com restaurações diretas em resina composta.

Os resultados revelaram que os dentes tratados endodonticamente que receberam a instalação de pinos de fibra de vidro tiveram taxa de sobrevivência de 94,3%, enquanto os dentes quem não tiveram os pinos instalados tiveram taxa de sobrevivência de 76,3%, diferença estatisticamente superior e significativa. Além disso, o fato de os dentes tratados endodonticamente com e sem pino de fibra terem recebido uma coroa unitária não melhorou o prognóstico quando comparado com os dentes que receberam uma restauração direta com resina composta. De um modo resumido, os dados revelados neste estudo mostram que os dentes restaurados com pinos de fibra de vidro produziram uma perda de dentes significativamente menor do que os dentes restaurados sem um pino de fibra, independentemente de ter recebido ou não uma coroa unitária como reabiliatação final.

Este estudo traz também informações sobre as fraturas. Em 9,7% de todos os dentes, a fratura radicular vertical foi a razão para a perda dentária. De todas as fraturas de raiz vertical, 52,4% foram observadas nas raízes mesiais de molares mandibulares sem o pino.

Nas entrelinhas deste trabalho, os autores deixam a mensagem de que o endodontista deva realizar a instalação do pino de fibra de vidro em ato contínuo a finalização do tratamento endodôntico e no mínimo realizar uma restauração direta em resina composta para evitar futuras complicações, tais como fraturas e/ou reinfecções do sistema de canais.

Retratamento Endodôntico com Remoção de Pino de Fibra de Vidro.

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Apesar do tratamento endodôntico possuir um alto percentual de sucesso clínico, ainda assim nos deparamos com algumas raras situações em que os resultados são indesejáveis, mesmo tendo sido executado por um profissional experiente utilizando-se de todo aparato tecnológico disponível. É comum também nos depararmos e ficarmos surpresos com tratamentos endodônticos executados em um nível abaixo do cientificamente aceitável e ainda assim apresentarem bons resultados a longo prazo.

O retratamento endodôntico normalmente está indicado quando o tratamento endodôntico inicial apresenta alguma deficiência ou foi caracterizado como um insucesso.

Neste caso clínico do dente 25, o paciente estava assintomático apesar do tratamento endodôntico mostrar-se deficiente radiograficamente, completamente fora dos padrões aceitáveis de qualidade para um tratamento endodôntico: um canal não-tratado, o canal tratado apresentando falhas na obturação,  limite apical de trabalho aquém do ideal e pinos de fibra de vidro instalados sem o devido apoio intraradicular.

A reintervenção endodôntica foi realizada por uma necessidade protética, caso contrário poderia-se optar por nada fazer, já que as condições clínicas e radiográficas eram de normalidade e o paciente estava completamente assintomático.

A remoção dos pinos de fibra de vidro foi realizada com o auxílio do Microscópio Operatório associado as pontas de Ultrassom, permitindo assim o desgaste apenas dos pinos, sem comprometer a estrutura dental. O canal P foi localizado (a sua entrada estava obstruída com o cimento resinoso) e devidamente tratado, enquanto o canal V foi retratado. Estes canais se uniam no terço apical. Em ato contínuo à fase de obturação dos canais, os mesmos tiveram os seus espaços preparados para receberem os retentores intraradiculares.