Tratamento endodôntico de dente com risogênese incompleta: indução do fechamento do ápice radicular.

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Dentes jovens com risogênese incompleta são um verdadeiro desafio quando necessitam de tratamento endodôntico, pois o ápice aberto impõe limitações técnicas inerentes aos procedimentos de instrumentação dos canais e posterior obturação.

Realizar técnicas que induzam o fechamento natural do ápice radicular favorece a expectativa de permanência do dente na cavidade oral, pois aumenta a espessura das paredes da raiz e aumenta o comprimento radicular. Além disso, o fechamento apical favorece a realização da fase da obturação do canal, diminuindo assim o risco de extravasamento dos materiais obturadores para a região do periápice.

Neste caso clínico apresentado acima, foi possível promover o fechamento apical na raiz distal. Previamente a intervenção endodôntica, foi realizado o reforço das paredes internas fragilizadas pela cárie (esmalte sem suporte dentinário) empregando a resina composta, de maneira a preservar ao máximo a estrutura dental coronária e minimizar o risco de ocorrência de fratura dental durante a realização da terapia endodôntica. Ao final do tratamento endodôntico foi confeccionado núcleo de preenchimento com resina composta.

12° Congresso Internacional da Sociedade Brasileira de Endodontia - SBEndo 2020.

O 12° Congresso Internacional da Sociedade Brasileira de Endodontia - SBEndo acontecerá de 15 a 17 de outubro de 2020, na cidade de Goiânia, Goiás, Brasil.

As inscrições para o evento já podem ser realizadas no site Congresso SBEndo 2020.

Quando a cirurgia apical é a melhor opção ao retratamento endodôntico convencional.

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O objetivo principal do tratamento endodôntico é prevenir ou curar a infecção periapical, a fim de promover a sobrevivência dos dentes a longo prazo, sendo que vários estudos tem relato alta eficácia dos tratamentos endodônticos, principalmente quando estes são executados por especialistas na área. Entretanto, existem casos que falham após o tratamento endodôntico, principalmente quando executados por clínicos gerais.

Nos casos em que há necessidade de retratamento dos canais, as opções de tratamento que existem, de maneira a manter o dente na cavidade oral, são: o retratamento endodôntico não-cirúrgico, também conhecido como retratamento convencional ou a cirurgia apical, cirurgia parendodôntica.

Como avaliação comparativa de resultado final, sobre qual técnica dará melhores resultados, o que será avaliado é: curou ou não curou a lesão apical?

Um estudo fez esta comparação por um período de 10 anos, entre casos que receberam tratamento com cirurgia apical e casos que receberam o retratamento convencional, e o resultado foi que não houve diferença estatística entre as duas modalidades de tratamento (Tooth Survival after Surgical or Nonsurgical Endodontic Retreatment: Long-term Follow-up of a Randomized Clinical Trial October 2018 Volume 44, Issue 10, Pages 1480–1486).

Entretanto, como tomar esta decisão de tratamento? Qual opção escolher? A resposta para esta pergunta depende de inúmeros fatores (tempo decorrido do tratamento, qual dente, quantidade de remanescente coronário, localização do dente, presença e tamanho de pino intraradicular, qualidade do tratamento endodôntico, presença ou não de corpo estranho no canal, qualidade da restauração coronária, etc...), mas a experiência clínica do profissional também terá um papel importante na tomada de decisão.

Neste caso em específico que apresento, o dente apresentava uma restauração coronária metálica, tratamento endodôntico relativamente satisfatório (densidade, ausência de vazios, adaptação) mas com presença de reabsorção inflamatória apical na raiz mesial, associado a presença de fragmento de instrumento endodôntico. Havia a indicação para realização de novo tratamento protético.

Normalmente, na rotina do Especialista em Endodontia, o retratamento endodôntico convencional vem quase sempre como primeira opção de tratamento, pois na maioria dos casos é observado a necessidade de melhorar a qualidade do tratamento endodôntico prévio, seja melhorando a desinfecção, seja melhorando a qualidade da obturação dos canais.

A opção por resolver este caso cirurgicamente foi devido a presença daquela reabsorção na região apical, pois haveria o risco de deslocamento de parte do material obturador do canal, juntamente com o fragmento de lima para os tecidos periapicais caso fosse optado pelo retratamento convencional. Ou seja, avaliei que o retratamento endodôntico convencional implicaria em riscos e apresentava um prognóstico duvidoso quanto ao resultado, além de ser mais trabalhoso e demorado, sem contar que o tratamento endodôntico prévio estava relativamente satisfatório. Deste modo, a via cirúrgica apresentava neste caso maior previsibilidade de resultado satisfatório. E foi o que aconteceu, como é possível verificar na sequência de imagens radiográficas da proservação pós-cirúrgica até que fosse obtido êxito no reparo ósseo completo.

Artigo Científico: Taxas de sobrevivência de dentes com tratamento endodôntico primário após colocação do núcleo/pino e coroa.

Em artigo publicado no JOE (Journal of Endodontics), cujo título é Survival Rates of Teeth with Primary Endodontic Treatment after Core/Post and Crown Placement, os autores tiveram como objetivo determinar o efeito da colocação tardia do núcleo/pino e coroa nos dentes que foram submetidos ao tratamento endodôntico.

Os dentes que necessitam de tratamento endodôntico normalmente já foram afetados por cáries, fraturas ou procedimentos restauradores prévios, o que por si só já compromete estruturalmente a resistência do dente aos esforços mastigatórios. Isto somado ao preparo cavitário de acesso endodôntico, diminui mais ainda a capacidade do dente resistir as forças oclusais, sejam elas funcionais ou parafuncionais. Sendo assim, é fundamental para a sobrevivência do dente a longo prazo, que seja realizado o mais breve possível a restauração definitiva do dente assim que finalizado o tratamento endodôntico.

Este estudo mostrou que a sobrevida a longo prazo dos dentes tratados endodonticamente foram afetados negativamente pelo retardo na colocação do pino/núcleo ou realização da cobertura total do dente com coroa protética.

Por isto preconiza-se que, ao final do tratamento endodôntico que o próprio Endodontista possa, em ato contínuo a finalização da terapia endodôntica, já realizar a instalação de um retentor intra-radicular e/ou confecção de um núcleo de preenchimento, o que diminui em muito a susceptibilidade do dente a sofrer fraturas e aumenta significantemente a sobrevida do dente a longo prazo.

Aqui no Blog Endodontia Avançada já postei outros 2 estudos sobre este tema relacionado a restauração pós-endodôntica: Artigo Científico: Falha de restaurações unitárias em dentes posteriores tratados endodonticamente: revisão sistemática. e Pinos de Fibra de Vidro na restauração de dentes tratados endodonticamente.

Retratamento endodôntico com identificação do canal MV2.

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O sucesso do tratamento endodôntico depende de uma adequada limpeza, formatação e obturação de todo o sistema de canais radiculares. Muitos dentes podem não responder positivamente a um tratamento endodôntico devido a erros de procedimentos em alguma ou todas as etapas do tratamento, bem como podem estar relacionados a complexidade anatômica, a morfologia dos canais.

Os molares superiores são um dos dentes mais tratados endodonticamente no mundo, apresentam alta complexidade anatômica e  uma alta frequência de insucesso relacionada aos canais MV2 que não foram localizados e nem tratados (missed canals). Vários estudos mostram que estes canais “perdidos” têm um impacto significativo no prognóstico do tratamento endodôntico, pois podem servir de abrigo para microorganismos desenvolverem infecções.

Existem várias técnicas e procedimentos para localizar e tratar o canal MV2, mas considero o estudo da anatomia dos canais como item primeiro para se alcançar o êxito no tratamento destes dentes, que apresentam potencial para apresentarem-se com canais extras ou adicionais.

O estudo da morfologia anatômica dos dentes e seus canais, o conhecimento da localização e porcentagem de canais presentes em um determinado dente, é fundamental para que o profissional possa saber o que, onde e como procurar por determinado canal. Conhecedor da anatomia, o profissional pode assim lançar mão das técnicas e tecnologias (microscópio, ultrassom, tomografia, etc..) para realizar o tratamento de maneira eficiente e com probabilidade maior de alcançar o sucesso.

Neste caso clínico que apresento, apesar de servir para ilustrar uma situação em que o canal MV2 não havia sido localizado e nem tratado, é uma amostra também de que houve deficiência ou erros de procedimentos durante a sua realização, pois percebe-se radiograficamente que a qualidade da obturação dos canais MV, DV e P é deficiente: sem densidade, sem adaptação, sub-obturados. Pode-se inferir portanto, que as demais etapas anteriores à obturação do tratamento endodôntico (limpeza e modelagem) também foram negligenciadas.

Para a realização deste retratamento endodôntico, além das radiografias periapicais iniciais de estudo, foi utilizado também o estudo tomográfico (tomografia computadorizada cone-beam - CBCT) e os recursos do Microscópio Operatório e Ultrassom.