Tratamento de canal iniciado por outro profissional: o que já era difícil torna-se quase impossível!

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Desvendar e conseguir dominar a anatomia dos canais radiculares é um dos maiores desafios para o profissional que é Especialista em Endodontia ou qualquer um que se aventure a trabalhar com esta especialidade. Apesar dos estudos anatômicos dos dentes mostrarem que existe um certo padrão anatômico dos canais radiculares para determinados grupos de dentes, muitas vezes somos surpreendidos com configurações anatômicas que poderiam na verdade serem chamadas de “aberrações anatômicas”. O conhecimento e experiência profissional adquiridos ao longo do tempo de prática clínica, bem como a utilização das ferramentas de trabalho adequadas podem fazer uma enorme diferença no resultado final de um tratamento endodôntico.

Não bastasse essa dificuldade anatômica inerente aos canais radiculares, por vezes também somos desafiados em situações clínicas em que os canais radiculares já sofreram intervenção inicial por outros profissionais que não conseguiram localizar ou acessá-los (mesmo sendo casos relativamente simples) , somando-se então mais um fator complicador para a resolução clínica de um determinado tratamento endodôntico: a alteração da configuração anatômica original do canal!

Sim, o que já era difícil de lidar anatomicamente em determinadas situações clínicas torna-se então mais dificultoso e trabalhoso, pois a tentativa anterior e mal-sucedida do outro profissional provoca por vezes alterações na estrutura dental, seja  removendo referências que poderiam guiar e orientar, seja criando irregularidades ou obstáculos nas paredes dos canais radiculares.

Numa alusão ao dente com a sua câmara pulpar e canais radiculares, onde o profissional sabe como é o seu interior, seja através dos estudos anatômicos ou através dos exames de imagem (radiografias e tomografia) realizados previamente à intervenção endodôntica, imagine a sua casa com os seus respectivos cômodos, onde o morador que lá habita no dia-a-dia é capaz de entrar mesmo à noite, sem luz, e ainda assim saberá se orientar na direção da sala, da cozinha, dos quartos, etc... , desviando dos móveis e colocando em prática a sua percepção de espaço para chegar num determinado ambiente sem que sofra acidentes. Intervir num dente já acessado e manipulado com insucesso por outro profissional, é como entrar numa casa que não é sua, à noite, no escuro,  que você numa entrou lá e ainda por cima os móveis foram espalhados de maneira desordenada pelos ambientes, todas as portas foram fechadas, tudo de maneira a dificultar ou impedir o seu ingresso e avanço naquele ambiente desconhecido. É com esta comparação grosseira que dá para entender o que o profissional que assumirá o caso clínico enfrentará doravante!

Este caso clínico ilustra esta situação descrito acima, onde 3 dos 4 canais presentes apresentavam desvios e/ou obstruções que impediam o completo acesso a eles. Conforme é possível visualizar nas imagens radiográficas, apenas o canal ML permaneceu inacessível mecanicamente aos instrumentos endodônticos, mas ainda assim foi possível conseguir preenchê-lo com material obturador, sugerindo que uma possível limpeza química tenha sido alcançada. Apesar das dificuldades iniciais que o caso clínico se apresentava, foi obtido um resultado satisfatório e com prognóstico de bom resultado a longo prazo. É só esperar pelas futuras proservações.

Obturação de Canais Acessórios após Retratamento Endodôntico.

“As ramificações podem ser observadas em qualquer lugar ao longo do comprimento da raiz, mas ocorrem mais comumente na porção apical e nos dentes posteriores. Em 73,5% dos casos, ramificações são encontradas no terço apical da raiz, em 11% no terço médio e em 15% no terço coronal”. (Ricucci D, Siqueira JF Jr. Fate of the tissue in lateral canals and apical ramificationsin response to pathologic conditions and treatment procedures. J Endod 2010;36: 1–15).

A Associação Americana de Endodontia – AAE define Canais Acessórios como sendo “qualquer ramo do canal principal ou câmara pulpar que se comunica com a superfície externa da raiz” e Canais Laterais como sendo “um canal acessório localizado no terço coronal ou médio da raiz, geralmente estendendo-se horizontalmente a partir do espaço do canal principal”. Portanto, o termo Canais Acessórios engloba os canais laterais e as ramificações apicais.

Schilder postulou que a limpeza e o preenchimento do canal principal com suas ramificações são o principal objetivo do tratamento do canal radicular, mas a literatura científica mostra através de trabalhos que os Canais Acessórios são difíceis de serem limpos e obturados, sendo considerados como  uma das principais causas de reinfecção do canal radicular e de fracassos do tratamento endodôntico.

Ricucci e Siqueira, no mesmo trabalho citado acima, fazem algumas considerações baseados nos achados dos seus estudos: 1- o tecido pulpar dentro das ramificações permanecem relativamente não afetados por instrumentos e irrigantes após a preparação químico-mecânica, independentemente da condição pré-operatória da polpa; 2- o material obturador que radiograficamente aparece preenchendo os canais laterais e ramificações apical foi forçado para estas áreas, mas isso de forma alguma indica que a ramificação esteja selada ou desinfectada; 3- as bactérias localizadas em grandes ramificações podem atingir números suficientes para causar ou manter a doença, sugerindo que outras estratégias, além de encontrar uma técnica que distribua melhor o cimento ou a guta-percha para dentro de ramificações, devem ser perseguidas para efetivamente desinfetar essas regiões e otimizar o resultado dos tratamentos.

Como endodontista clínico, tenho o entendimento que os canais acessórios são parte do canal principal e, assim deveriam receber os mesmos cuidados de limpeza e desinfecção, apesar das dificuldades em alcançar estas áreas, até mesmo porque não temos condições clínicas de saber, previamente à intervenção nos canais radiculares, onde estão localizados e quantos são os canais acessórios presentes em determinado dente. Minha percepção clínica é de que, ao evidenciarmos radiograficamente o preenchimento  destas ramificações, oriundas do canal principal, com o material obturador, poderemos aumentar a taxa de sucesso do tratamento, apesar das pesquisas ainda não confirmarem em absoluto este pensamento.

Neste caso clínico, apenas o canal vestibular havia sido tratado e o retratamento endodôntico iniciado por outro profissional que encontrou dificuldades na fase de desobturação do canal (ver imagem radiográfica com presença de desvio) e então o caso me foi encaminhado.

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Foi realizada a desobturação do canal vestibular e com o auxílio do Microscópio Operatório foi localizado o canal palatino que não havia sido tratado anteriormente. Finalizada as etapas de modelagem e limpeza dos canais principais, os mesmos foram obturados com a técnica de termoplastificacão da guta-percha e o emprego do cimento AH Plus.

O que torna mais interessante este caso é que os canais acessórios, evidenciados após o preenchimento com o material obturador, estavam saindo justamente do canal palatino que não havia sido tratado anteriormente e promovendo uma lesão óssea  lateral.

Uso da Tomografia Computadorizada na localização do canal MV2 previamente ao retratamento de canal.

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A anatomia interna dos canais tem destaque importante no planejamento e na execução do tratamento endodôntico, o que exige que o endodontista tenha conhecimento básico da morfologia do canal radicular e suas possíveis variações anatômicas.

As radiografias periapicais são fundamentais no diagnóstico e planejamento dos casos a serem executados, mas  fornecem informações anatômicas limitadas do dente, pois proporciona informações apenas em duas dimensões (2D) de uma estrutura que é tridimensional (3D), o que pode levar a mal entendidos da anatomia radicular por causa da sobreposição das raízes.

O recurso da Tomografia Computadorizada Cone Beam (CBCT) tem mostrado ser um bom método diagnóstico para a identificação inicial da morfologia interna das raízes e canais radiculares, assim como o Microscópio Operatório tem facilitado a localização visual dos canais radiculares durante a intervenção endodôntica, notavelmente na identificação do canal MV2. Os estudos tem mostrado que as informações obtidas com a CBCT sobre o anatomia do dente e da morfologia do canal previamente ao tratamento endodôntico podem facilitar a execução do procedimento.

A complexidade anatômica dos molares superiores é provavelmente uma das razões por trás dos insucessos endodônticos observados nestes dentes, pois em alguns casos um canal esquecido ou não-tratado pode abrigar bactérias persistentes. O canal MV2, na raiz mésio-vestibular dos molares superiores tem mostrado ser de alta frequência e a localização deste canal é uma tarefa desafiadora até mesmo para os profissionais mais experientes.

Para exemplificar, o trabalho de Reis et al. (JOE, May 2013) identificou a presença do canal MV2 em 88,5% dos primeiros molares superiores.

O caso clínico apresentado mostra uma situação em que, baseado na alta incidência do canal MV2 nos molares superiores e na suspeita radiográfica de que este canal não havia sido tratado, foi realizado previamente à intervenção endodôntica o exame tomográfico do dente com o objetivo de identificar a possível presença do canal MV2, tornando assim a busca clínica por este canal mais precisa e objetiva com o Microscópio Operatório, pois a tomografia permite, além de identificar a presença ou não do canal MV2, nos mostra também o ponto exato em que ele se inicia na raiz (terço coronário, médio ou apical), racionalizando assim a área de desgaste de tecido dental com as pontas de ultrassom.

Anatomia radicular como fator dificultante para localização de um canal não-tratado endodonticamente.

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O retratamento endodôntico é uma modalidade de tratamento que sempre nos reserva algumas surpresas, por mais minuciosa que tenha sido as etapas do diagnóstico e planejamento de execução do caso clínico.

Neste caso em específico, o próprio paciente trouxe a informação de que um canal não havia sido localizado quando da execução do tratamento inicial por outro profissional, o que provavelmente seria a causa da periodontite apical assintomática identificada radiograficamente.

Com a utilização dos recursos da Microscopia Operatória e do Ultrassom, a identificação de canais fica bastante facilitada, mas não foi o que aconteceu neste caso. Clinicamente, pela posição ocupada pelo material obturador, pude concluir que o canal ML havia sido tratado e o canal MV seria o canal que estava “esquecido”.

Os desgastes seletivos com pontas de ultrassom, através da visualização ampliada com o microscópio operatório, foram realizados na região MV com o objetivo de localizá-lo, mas o fator ANATOMIA se impôs e criou enorme dificuldade para identificar a entrada do canal. Na verdade a anatomia impediu a localização da entrada do canal MV!

Após esgotadas a possibilidade de encontrar o canal MV (foram consumidas 4 sessões de 1h30min) , respeitando os limites de desgastes realizados em profundidade até um ponto de segurança visual, afim de não provocar uma iatrogenia, decidi por realizar a obturação do canal ML, acreditando na existência de um grande istmo nesta raiz, até mesmo porquê o canal ML tomava uma direção que ia no sentido de encontro ao possível canal MV. Durante todas a etapas, foi empregado o recurso da ativação ultrassônica passiva (PUI) das substâncias químicas irrigadoras, bem como utilizado o emprego de medicação intracanal a base de hidróxido de cálcio.

Realizada a obturação dos canais com o cimento AH Plus, empregando a técnica de termoplastificação da guta-percha, o exame radiográfico final revelou a verdadeira anatomia da raiz mesial, mostrando que, pelo preenchimento com cimento do espaço correspondente ao canal MV, este se iniciava na região do terço médio da raiz, também início da curvatura radicular.

O paciente foi retornado ao profissional indicador para realização do tratamento protético e solicitado o retorno dentro do prazo de 6 meses para acompanhamento clínico-radiográfico do retratamento endodôntico.

E quando não localiza o canal?