Tratamento de Canal com restauração e núcleo de preenchimento com resina composta.

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    Estes dois dentes, tanto o molar quanto o pré-molar inferior, previamente ao tratamento endodôntico, foram submetidos a reconstruções coronárias com resina composta logo após a remoção das restaurações antigas de amálgama e remoção do tecido cariado adjacente, com o objetivo de criar condições clínicas favoráveis à execução dos tratamentos endodônticos.

    Ao final dos tratamentos endodônticos, foram confeccionados núcleo de preenchimento com resina composta e encaminhados para realização de tratamento reabilitador protético com coroa total.

Tratamento Endodôntico de Pré-Molar Inferior: um desafio de arrepiar.

A grande maioria dos colegas de profissão se “arrepiam” quando falam em fazer um tratamento de canal em molares. O fato de encarar um dente com 3 ou 4 canais assusta e causa repulsa em muitos colegas, principalmente os iniciantes na prática da Endodontia. Comigo acontece isso com os pré-molares inferiores, pois são dentes que se apresentam na grande maioria das vezes com uma anatomia bastante difícil de dominar. Ainda bem que os pré-molares inferiores não fazem parte daqueles grupos de dentes que mais requerem um tratamento endodôntico, pelo menos é o que as minhas estatísticas mostram.
Os pré-molares inferiores mostram-se muitas vezes com raízes curvas, duplas e canais com bifurcações em locais de difícil acesso para realização da completa limpeza e modelagem. Não esquecendo também da inclinação do dente na arcada, que por vezes pode dificultar os procedimentos de abertura coronária e localização da entrada dos canais radiculares.
Pois bem, o caso abaixo ilustra perfeitamente esta dificuldade a que me refiro. Ao exame clínico inicial, pude constatar a presença de uma fístula intra-oral. O exame radiográfico periapical inicial é possível verificar a presença de rarefação óssea apical e a presença de duas raízes com curvaturas. Caracterizava-se então um quadro de abscesso periapical assintomático.
A presença de canais curvos, raízes duplas (bifurcação) e a rarefação óssea apical mostrava que o tratamento deveria ser conduzido com maior esmero no quesito desinfecção, e para conseguir essa almejada desinfecção com maior previsibilidade de sucesso seria necessária a limpeza mecânica e química de toda a extensão dos canais radiculares, ou seja, a qualquer custo deveria alcançar a patência daqueles canais. Só assim eu poderia ficar tranqüilo.
Sabedor que os pré-molares são traiçoeiros (pelo menos comigo), não fiquei nem um pouco surpreso quando ao fazer a exploração inicial do canal não localizei um dos canais que bifurcava-se. Fiz a odontometria eletrônica com a respectiva confirmação radiográfica e nada de achar aquele canalzinho daquela raiz curva. Após muitas e muitas limas pré-curvadas nas suas pontas e várias horas de cadeira, havia esgotado toda a minha capacidade e esperança em alcançar aquela patência.
Restava-me abusar das soluções irrigadoras, para que quimicamente pudesse fazer aquilo que eu não conseguia realizar mecanicamente: limpar e desinfeccionar aquele canal.
Caso concluído e proservado durante 1 ano e 8 meses, aí está o resultado. Vale ressaltar a assiduidade do paciente em comparecer religiosamente ao consultório a cada 6 meses para realização dos exames clínicos e radiográficos de proservação. A fístula não reapareceu em nenhum momento e o paciente encontra-se assintomático. Podemos dizer que se trata de um caso com sucesso ou ainda é cedo para chegarmos a esta conclusão? Em tempo, digo-lhes que a mim este pré-molar inferior não causa mais arrepios.

Anatomia interna de um pré-molar inferior e suas variações anatômicas

Legenda:
1- Radiografia periapical inicial
2- Radiografia periapical final
3- Radiografia periapical proservação (após 3 anos e 7 meses)

Comentário:
O principal objetivo de um tratamento endodôntico é a eliminação total ou redução significante das bactérias e seus bioprodutos em polpas desvitalizadas. A deficiência ou incapacidade em remover estes microorganismos do sistema de canais radiculares contribui para o insucesso do tratamento.
A anatomia interna dos dentes e a morfologia atípica (canais laterais, canais acessórios, curvaturas, istmos, etc...) de muitos canais radiculares, alguns com verdadeiras aberrações anatômicas, tornam a completa limpeza dos canais praticamente impossíveis.
O caso apresentado ilustra uma situação em que o paciente chegou para o tratamento endodôntico com a abertura coronária já realizada para que ocorresse drenagem de uma abscesso periapical sintomático.
Analisando a radiografia inicial (1), é possível verificar a presença de um canal único que bifurca-se no final do terço médio e início do terço apical. A imagem do canal radicular que abruptamente desaparece é forte indicativo de que naquele ponto existe uma bifurcação do canal radicular (seta) .
Essas bifurcações no terço apical destes dentes trazem enorme dificuldade para a sua localização, limpeza/modelagem e posterior obturação. Seja em dentes com polpas viva ou com polpas necrosadas, todas as etapas do tratamento endodôntico tornam-se de difícil execução, tornando o prognóstico bastante duvidoso principalmente com os casos de infecção da polpa.
Apesar da dificuldade de execução da limpeza mecânica daquela bifurcação do canal, com o emprego das limas, ficou constatado que houve a limpeza através da ação química das soluções irrigadoras com o conseqüente preenchimento daquela bifurcação pelo material obturador – cimento/guta-percha (2).
Através da radiografia periapical de proservação (3), realizada 3 anos e 7 meses após a conclusão do caso, ficou demonstrado que houve o completo reparo daquela rarefação óssea apical.
Este caso exemplifica: 1- a importância da ação química das soluções irrigadoras no processo de limpeza do sistema de canais radiculares; 2- a importância do emprego de técnicas de obturação dos canais através da termoplastificação da guta-percha; 3- o pré-molar inferior pode apresentar uma bifurcação no terço apical e causar-lhe uma tremenda dor de cabeça!