12° Congresso Internacional da Sociedade Brasileira de Endodontia - SBEndo 2020.

O 12° Congresso Internacional da Sociedade Brasileira de Endodontia - SBEndo acontecerá de 15 a 17 de outubro de 2020, na cidade de Goiânia, Goiás, Brasil.

As inscrições para o evento já podem ser realizadas no site Congresso SBEndo 2020.

Quando a cirurgia apical é a melhor opção ao retratamento endodôntico convencional.

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O objetivo principal do tratamento endodôntico é prevenir ou curar a infecção periapical, a fim de promover a sobrevivência dos dentes a longo prazo, sendo que vários estudos tem relato alta eficácia dos tratamentos endodônticos, principalmente quando estes são executados por especialistas na área. Entretanto, existem casos que falham após o tratamento endodôntico, principalmente quando executados por clínicos gerais.

Nos casos em que há necessidade de retratamento dos canais, as opções de tratamento que existem, de maneira a manter o dente na cavidade oral, são: o retratamento endodôntico não-cirúrgico, também conhecido como retratamento convencional ou a cirurgia apical, cirurgia parendodôntica.

Como avaliação comparativa de resultado final, sobre qual técnica dará melhores resultados, o que será avaliado é: curou ou não curou a lesão apical?

Um estudo fez esta comparação por um período de 10 anos, entre casos que receberam tratamento com cirurgia apical e casos que receberam o retratamento convencional, e o resultado foi que não houve diferença estatística entre as duas modalidades de tratamento (Tooth Survival after Surgical or Nonsurgical Endodontic Retreatment: Long-term Follow-up of a Randomized Clinical Trial October 2018 Volume 44, Issue 10, Pages 1480–1486).

Entretanto, como tomar esta decisão de tratamento? Qual opção escolher? A resposta para esta pergunta depende de inúmeros fatores (tempo decorrido do tratamento, qual dente, quantidade de remanescente coronário, localização do dente, presença e tamanho de pino intraradicular, qualidade do tratamento endodôntico, presença ou não de corpo estranho no canal, qualidade da restauração coronária, etc...), mas a experiência clínica do profissional também terá um papel importante na tomada de decisão.

Neste caso em específico que apresento, o dente apresentava uma restauração coronária metálica, tratamento endodôntico relativamente satisfatório (densidade, ausência de vazios, adaptação) mas com presença de reabsorção inflamatória apical na raiz mesial, associado a presença de fragmento de instrumento endodôntico. Havia a indicação para realização de novo tratamento protético.

Normalmente, na rotina do Especialista em Endodontia, o retratamento endodôntico convencional vem quase sempre como primeira opção de tratamento, pois na maioria dos casos é observado a necessidade de melhorar a qualidade do tratamento endodôntico prévio, seja melhorando a desinfecção, seja melhorando a qualidade da obturação dos canais.

A opção por resolver este caso cirurgicamente foi devido a presença daquela reabsorção na região apical, pois haveria o risco de deslocamento de parte do material obturador do canal, juntamente com o fragmento de lima para os tecidos periapicais caso fosse optado pelo retratamento convencional. Ou seja, avaliei que o retratamento endodôntico convencional implicaria em riscos e apresentava um prognóstico duvidoso quanto ao resultado, além de ser mais trabalhoso e demorado, sem contar que o tratamento endodôntico prévio estava relativamente satisfatório. Deste modo, a via cirúrgica apresentava neste caso maior previsibilidade de resultado satisfatório. E foi o que aconteceu, como é possível verificar na sequência de imagens radiográficas da proservação pós-cirúrgica até que fosse obtido êxito no reparo ósseo completo.

Artigo Científico: Taxas de sobrevivência de dentes com tratamento endodôntico primário após colocação do núcleo/pino e coroa.

Em artigo publicado no JOE (Journal of Endodontics), cujo título é Survival Rates of Teeth with Primary Endodontic Treatment after Core/Post and Crown Placement, os autores tiveram como objetivo determinar o efeito da colocação tardia do núcleo/pino e coroa nos dentes que foram submetidos ao tratamento endodôntico.

Os dentes que necessitam de tratamento endodôntico normalmente já foram afetados por cáries, fraturas ou procedimentos restauradores prévios, o que por si só já compromete estruturalmente a resistência do dente aos esforços mastigatórios. Isto somado ao preparo cavitário de acesso endodôntico, diminui mais ainda a capacidade do dente resistir as forças oclusais, sejam elas funcionais ou parafuncionais. Sendo assim, é fundamental para a sobrevivência do dente a longo prazo, que seja realizado o mais breve possível a restauração definitiva do dente assim que finalizado o tratamento endodôntico.

Este estudo mostrou que a sobrevida a longo prazo dos dentes tratados endodonticamente foram afetados negativamente pelo retardo na colocação do pino/núcleo ou realização da cobertura total do dente com coroa protética.

Por isto preconiza-se que, ao final do tratamento endodôntico que o próprio Endodontista possa, em ato contínuo a finalização da terapia endodôntica, já realizar a instalação de um retentor intra-radicular e/ou confecção de um núcleo de preenchimento, o que diminui em muito a susceptibilidade do dente a sofrer fraturas e aumenta significantemente a sobrevida do dente a longo prazo.

Aqui no Blog Endodontia Avançada já postei outros 2 estudos sobre este tema relacionado a restauração pós-endodôntica: Artigo Científico: Falha de restaurações unitárias em dentes posteriores tratados endodonticamente: revisão sistemática. e Pinos de Fibra de Vidro na restauração de dentes tratados endodonticamente.

Retratamento endodôntico com identificação do canal MV2.

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O sucesso do tratamento endodôntico depende de uma adequada limpeza, formatação e obturação de todo o sistema de canais radiculares. Muitos dentes podem não responder positivamente a um tratamento endodôntico devido a erros de procedimentos em alguma ou todas as etapas do tratamento, bem como podem estar relacionados a complexidade anatômica, a morfologia dos canais.

Os molares superiores são um dos dentes mais tratados endodonticamente no mundo, apresentam alta complexidade anatômica e  uma alta frequência de insucesso relacionada aos canais MV2 que não foram localizados e nem tratados (missed canals). Vários estudos mostram que estes canais “perdidos” têm um impacto significativo no prognóstico do tratamento endodôntico, pois podem servir de abrigo para microorganismos desenvolverem infecções.

Existem várias técnicas e procedimentos para localizar e tratar o canal MV2, mas considero o estudo da anatomia dos canais como item primeiro para se alcançar o êxito no tratamento destes dentes, que apresentam potencial para apresentarem-se com canais extras ou adicionais.

O estudo da morfologia anatômica dos dentes e seus canais, o conhecimento da localização e porcentagem de canais presentes em um determinado dente, é fundamental para que o profissional possa saber o que, onde e como procurar por determinado canal. Conhecedor da anatomia, o profissional pode assim lançar mão das técnicas e tecnologias (microscópio, ultrassom, tomografia, etc..) para realizar o tratamento de maneira eficiente e com probabilidade maior de alcançar o sucesso.

Neste caso clínico que apresento, apesar de servir para ilustrar uma situação em que o canal MV2 não havia sido localizado e nem tratado, é uma amostra também de que houve deficiência ou erros de procedimentos durante a sua realização, pois percebe-se radiograficamente que a qualidade da obturação dos canais MV, DV e P é deficiente: sem densidade, sem adaptação, sub-obturados. Pode-se inferir portanto, que as demais etapas anteriores à obturação do tratamento endodôntico (limpeza e modelagem) também foram negligenciadas.

Para a realização deste retratamento endodôntico, além das radiografias periapicais iniciais de estudo, foi utilizado também o estudo tomográfico (tomografia computadorizada cone-beam - CBCT) e os recursos do Microscópio Operatório e Ultrassom.

Utilização do plug de MTA em dentes com risogênese incompleta e necrose pulpar: relato de caso clínico amparado pela literatura científica.

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Neste artigo científico publicado, os autores avaliaram clinicamente e radiograficamente durante um período de 10 anos e chegaram a conclusão que o tampão apical com MTA foi uma técnica eficaz e bem-sucedida para o manejo em longo prazo desse grupo de dentes com polpas necróticas com desenvolvimento radicular imaturo e lesões periapicais (Mineral Trioxide Aggregate as Apical Plug in Teeth with Necrotic Pulp and Immature Apices: A 10-year Case Series August 2014Volume 40, Issue 8, Pages 1250–1254).

Os procedimentos convencionais de obturação do canal radicular são desafiadores em casos de dentes com polpa necrótica, ápices imaturos e lesões periapicais devido à ausência da constrição apical natural e à presença de contaminação por umidade. Nesses casos, o risco de extrusão dos materiais obturadores e a dificuldade no controle do selamento apical podem comprometer o resultado do tratamento endodôntico a longo prazo. O procedimento de apexificação com agregado de trióxido mineral (MTA) é um dos métodos mais confiáveis para o tratamento desses dentes. Criar uma barreira apical artificial com MTA é uma alternativa à apexificação em que se utiliza o hidróxido de cálcio (Ca [OH] 2), e essa abordagem pode oferecer um prognóstico a longo prazo mais previsível e melhor. Um plug apical de MTA promove o reparo apical e evita o extravasamento de material obturador e pode aumentar a resistência à fratura de dentes imaturos, como tem sido demonstrado por outros trabalhos publicados.

Neste caso clínico realizado por mim, o histórico do paciente apresentou relato de formação um abscesso periapical agudo. Ao exame clínico foi possível identificar a existência de restauração na região do cíngulo palatino e no exame radiográfico foi identificado uma projeção do cíngulo para o interior do espaço do canal radicular, sugerindo a existência de comunicação entre o meio externo e interno do dente. Seria um dens in dente? Vejam este outro caso já publicado aqui no Endodontia Avançada Dens in dente - Um desafio para o Endodontista.

Após os procedimentos de limpeza e desinfeção do canal radicular, inclusive com a utilização de medicação intracanal à base de hidróxido de cálcio, foi confeccionado um plug apical de MTA e o restante do canal foi obturado com guta-percha termoplastificada injetada. Para restauração do acesso coronário, foi empregado a resina composta Luxacore Z a fim de proporcionar também maior proteção do terço coronário radicular, minimizando assim possível ocorrência de fratura radicular nesta região, algo bastante comum de ocorrer em dentes que não tiveram sua formação radicular completada. Ao final do acompanhamento clínico e radiográfico pelo período de 1 ano, pode-se verificar completo reparo ósseo na região periapical.

Abscesso Periapical Crônico: 1 ano de acompanhamento clínico e radiográfico.

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Conforme a terminologia de diagnóstico (pulpar e periapical) recomendada pela AAE - American Association of Endodontists, o abscesso periapical crônico é uma reação inflamatória à infecção pulpar e necrose caracterizada por início gradual, pouco ou nenhum desconforto e descarga intermitente de pus através de um trato sinusal (fístula) associado. JOE — Volume 35, Number 12, December 2009

A detecção de um dente com fístula de origem endodôntica e sua via são convencionalmente avaliadas com uma radiografia periapical e um cone de guta-percha introduzido em seu interior, conforme já relatado nesta postagem anterior Rastreamento reverso da fístula odontogênica

Esta postagem é uma atualização daquela postagem anterior, onde foi possível verificar a regressão completa da infecção periapical após o período de 1 ano, desde que o tratamento endodôntico foi finalizado.

Retratamento endodôntico de molar inferior com anatomia dos canais da raiz mesial do tipo 2 (2-1) Vertucci e fratura de instrumento XP Clean.

Este caso clínico de retratamento endodôntico ilustra uma situação em que as etapas de desobturação dos canais radiculares foram realizadas sem maiores dificuldades. Para a remoção da guta-percha de dentro dos canais, inicialmente foram utilizadas pontas de ultrassom na porção coronária dos canais e em seguida limas manuais C-Pilot associada com eucaliptol nos terços médio e apical. Após obtenção da patência nos canais e realização da odontometria eletrônica, os canais foram repreparados com lima rotatória Easy 15/05 e lima Reciproc 25/08.

Após finalizada a formatação dos canais, foi empregado o instrumento rotatório XP Clean (MK Life) para auxiliar nos procedimentos de limpeza dos canais radiculares. Este instrumento atua com o objetivo de complementar os procedimentos de limpeza e desinfecção dos canais através da agitação da substância irrigadora e contato mecânico com as paredes internas do canal, removendo assim debris, micro-organismos e restos de material obturador que ficam aderidos nas reentrâncias dos canais.

Durante a utilização da XP Clean no canal MV, o instrumento fraturou e não foi possível realizar a remoção do fragmento. As tentativas de remoção acabaram por “empurrar” o fragmento para uma posição mais apical e mais curva do canal. Este acidente provavelmente tenha ocorrido em função da morfologia dos canais MV e ML, que sem encontravam no terço apical terminando em um único forame. Normalmente existe uma curvatura abrupta no ponto de encontro destes canais (classificação Tipo 2 Vertucci) ou a presença de istmos, sendo que provavelmente o instrumentou travou neste ponto de encontro do canais e resultou na ruptura do instrumento. Outra possibilidade para ocorrência deste acidente pode estar relacionada ao operador  😀 .

Sendo assim, optei por realizar a obturação dos canais radiculares englobando o fragmento na massa obturadora (guta-percha MK Life + cimento AH Plus) sem que houvesse nenhum prejuízo pra o resultado final do retratamento endodôntico.