Rastreamento reverso da Fístula Odontogência.

Quando examinamos um paciente com presença de fístula, é importante rastrear a sua origem através da inserção de um cone de guta-percha na fístula e em seguida realizar um exame radiográfico. Por conta da radiopacidade do cone de guta-percha, poderemos assim visualizar no exame radiográfico todo o trajeto percorrido pela fístula até o seu ponto de origem. O rastreamento da fístula é um método auxiliar de diagnóstico bastante útil.

Por vezes, de maneira não intencional, podemos fazer um rastreamento involuntário do trajeto fistuloso, de maneira reversa, ao realizarmos a obturação dos canais. O cimento endodôntico que extravasa para os tecidos periapicais durante a etapa da obturação dos canais poderá percorrer o trajeto da fístula no sentido inverso, ou seja, da origem ao ponto de drenagem, demarcando assim, também pela radiopacidade do cimento endodôntico, todo o caminho sinuoso percorrido pela fístula.

A imagem abaixo exemplifica o acima relatado.

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Obturação de Canais Acessórios após Retratamento Endodôntico.

“As ramificações podem ser observadas em qualquer lugar ao longo do comprimento da raiz, mas ocorrem mais comumente na porção apical e nos dentes posteriores. Em 73,5% dos casos, ramificações são encontradas no terço apical da raiz, em 11% no terço médio e em 15% no terço coronal”. (Ricucci D, Siqueira JF Jr. Fate of the tissue in lateral canals and apical ramificationsin response to pathologic conditions and treatment procedures. J Endod 2010;36: 1–15).

A Associação Americana de Endodontia – AAE define Canais Acessórios como sendo “qualquer ramo do canal principal ou câmara pulpar que se comunica com a superfície externa da raiz” e Canais Laterais como sendo “um canal acessório localizado no terço coronal ou médio da raiz, geralmente estendendo-se horizontalmente a partir do espaço do canal principal”. Portanto, o termo Canais Acessórios engloba os canais laterais e as ramificações apicais.

Schilder postulou que a limpeza e o preenchimento do canal principal com suas ramificações são o principal objetivo do tratamento do canal radicular, mas a literatura científica mostra através de trabalhos que os Canais Acessórios são difíceis de serem limpos e obturados, sendo considerados como  uma das principais causas de reinfecção do canal radicular e de fracassos do tratamento endodôntico.

Ricucci e Siqueira, no mesmo trabalho citado acima, fazem algumas considerações baseados nos achados dos seus estudos: 1- o tecido pulpar dentro das ramificações permanecem relativamente não afetados por instrumentos e irrigantes após a preparação químico-mecânica, independentemente da condição pré-operatória da polpa; 2- o material obturador que radiograficamente aparece preenchendo os canais laterais e ramificações apical foi forçado para estas áreas, mas isso de forma alguma indica que a ramificação esteja selada ou desinfectada; 3- as bactérias localizadas em grandes ramificações podem atingir números suficientes para causar ou manter a doença, sugerindo que outras estratégias, além de encontrar uma técnica que distribua melhor o cimento ou a guta-percha para dentro de ramificações, devem ser perseguidas para efetivamente desinfetar essas regiões e otimizar o resultado dos tratamentos.

Como endodontista clínico, tenho o entendimento que os canais acessórios são parte do canal principal e, assim deveriam receber os mesmos cuidados de limpeza e desinfecção, apesar das dificuldades em alcançar estas áreas, até mesmo porque não temos condições clínicas de saber, previamente à intervenção nos canais radiculares, onde estão localizados e quantos são os canais acessórios presentes em determinado dente. Minha percepção clínica é de que, ao evidenciarmos radiograficamente o preenchimento  destas ramificações, oriundas do canal principal, com o material obturador, poderemos aumentar a taxa de sucesso do tratamento, apesar das pesquisas ainda não confirmarem em absoluto este pensamento.

Neste caso clínico, apenas o canal vestibular havia sido tratado e o retratamento endodôntico iniciado por outro profissional que encontrou dificuldades na fase de desobturação do canal (ver imagem radiográfica com presença de desvio) e então o caso me foi encaminhado.

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Foi realizada a desobturação do canal vestibular e com o auxílio do Microscópio Operatório foi localizado o canal palatino que não havia sido tratado anteriormente. Finalizada as etapas de modelagem e limpeza dos canais principais, os mesmos foram obturados com a técnica de termoplastificacão da guta-percha e o emprego do cimento AH Plus.

O que torna mais interessante este caso é que os canais acessórios, evidenciados após o preenchimento com o material obturador, estavam saindo justamente do canal palatino que não havia sido tratado anteriormente e promovendo uma lesão óssea  lateral.

Um pouco sobre Anatomia do Canal, Forame Apical e Patência.

Este caso clínico serve para relembrar alguns pontos importantes da Endodontia que podem ser determinantes para o sucesso no desenvolvimento de um tratamento endodôntico.

Anatomia do canal: o conhecimento da anatomia do canal radicular é essencial para conseguir adequada limpeza e modelagem, sendo que uma compreensão da configuração geral do espaço pulpar e suas variações permite ao endodontista localizar, explorar, ampliar e desinfetar com êxito todos os canais radiculares. Curvaturas nos canais radiculares, sejam curvaturas simples ou dupla-curvaturas, podem dificultar o processo de limpeza e modelagem dos canais, exigindo do profissional maior atenção para preservar a trajetória original do canal e evitar ocorrência de acidentes com os instrumentos utilizados no preparo dos canais;

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Forame apical: nem sempre a saída foraminal será coincidente com o ápice radicular, ou melhor dizendo, na imensa maioria dos casos o forame apical está situado em uma posição que não é coincidente com o ápice radicular, como mostra o trabalho de ElAyouti et al. no Journal of Endodontics - Apical Constriction: Location and Dimensions in Molars A Micro–Computed Tomography Study , em que identificaram que o forame estava abaixo do ápice em 88% dos canais, e em 5% dos canais o forame estava a mais de 2 mm do ápice;

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Patência foraminal apical: a obtenção e manutenção da patência foraminal durante todo o processo de modelagem dos canais mantém o forame livre de debris dentinários e tecido pulpar, auxiliando na manutenção do comprimento de trabalho e diminuindo a  possibilidade de ocorrência de bloqueios, transportes, saliências e perfurações no canal, tornando mais previsível a obturação em toda a extensão do canal.

Artigo Científico: Falha de restaurações unitárias em dentes posteriores tratados endodonticamente: revisão sistemática.

Essa revisão sistemática focou em avaliar apenas dois fatores de risco que afetam a sobrevivência de tratamentos restauradores em dentes tratados endodonticamente: 

1) quantidade de estrutura coronária remanescente e 

2) material restaurador utilizado.

Os autores reconhecem limitações na avaliação deste estudo, entretanto, apesar das limitações, o estudo forneceu duas conclusões principais a respeito das restaurações nos dentes posteriores tratados endodonticamente: 1) Quanto maior a estrutura remanescente do dente, melhor resultado do tratamento; 2) As coroas retidas por pinos parecem apresentar os melhores resultados, seguido por coroas sem pinos e por último as restaurações intra-coronárias.

Os autores concluem ainda que, consequentemente, as cavidades de acesso endodôntico devem ser mantidas conservadoras para maximizar a quantidade de estrutura remanescente do dente, o que por sua vez deve determinar a escolha da restauração coronária final. Apesar da superioridade das coroas retidas por pinos, as coroas sem pinos podem ser consideradas quando existem três a quatro paredes remanescentes, enquanto que as coroas retidas por pinos podem ser preferidas em dentes com uma a duas paredes remanescentes. 

Outras reconstruções protéticas podem ser consideradas em casos com menos de uma parede, especialmente sem nenhuma férula.

Pinos de Fibra de Vidro na restauração de dentes tratados endodonticamente.

Recente estudo publicado online no JOE (Journal of Endodontics) em 07/12/2016 com o titulo Long-term Clinical Outcomes of Endodontically Treated Teeth Restored with or without Fiber Post–retained Single-unit Restorations  , mostra a importância da utilização dos pinos de fibra de vidro em dentes que receberam o tratamento de canal.

Neste trabalho os procedimentos endodônticos e restauradores foram executados pelo mesmo profissional e abrangeu um período de observação médio de 8,8 anos. Os dentes tratados endodonticamente, com ou sem pinos de fibra de vidro, foram restaurados definitivamente com coroas unitárias ou com restaurações diretas em resina composta.

Os resultados revelaram que os dentes tratados endodonticamente que receberam a instalação de pinos de fibra de vidro tiveram taxa de sobrevivência de 94,3%, enquanto os dentes quem não tiveram os pinos instalados tiveram taxa de sobrevivência de 76,3%, diferença estatisticamente superior e significativa. Além disso, o fato de os dentes tratados endodonticamente com e sem pino de fibra terem recebido uma coroa unitária não melhorou o prognóstico quando comparado com os dentes que receberam uma restauração direta com resina composta. De um modo resumido, os dados revelados neste estudo mostram que os dentes restaurados com pinos de fibra de vidro produziram uma perda de dentes significativamente menor do que os dentes restaurados sem um pino de fibra, independentemente de ter recebido ou não uma coroa unitária como reabiliatação final.

Este estudo traz também informações sobre as fraturas. Em 9,7% de todos os dentes, a fratura radicular vertical foi a razão para a perda dentária. De todas as fraturas de raiz vertical, 52,4% foram observadas nas raízes mesiais de molares mandibulares sem o pino.

Nas entrelinhas deste trabalho, os autores deixam a mensagem de que o endodontista deva realizar a instalação do pino de fibra de vidro em ato contínuo a finalização do tratamento endodôntico e no mínimo realizar uma restauração direta em resina composta para evitar futuras complicações, tais como fraturas e/ou reinfecções do sistema de canais.

Pulp Canal Obliteration – Quando monitorar e quando tratar o canal?

Uma sequela comum após a ocorrência de um trauma dental, a obliteração do espaço pulpar (PCO – Pulp Canal Obliteration) ou metamorfose cálcica, também popularmente conhecida como calcificação do canal, é caracterizada pela deposição de tecido duro dentro do espaço do canal e presença de alteração cromática amarelada da coroa dental. Essa obliteração do espaço do canal pode ocorrer de maneira parcial ou total.

Dentes com PCO geralmente são assintomáticos e descobertos em achados radiográficos de rotina ou quando o paciente e/ou profissional visualizam a cor amarelada da coroa dental e desperta-se o interesse por uma investigação.

Muitos profissionais pensam que, ao diagnosticar-se um dente com PCO, aquele dente necessitará de tratamento endodôntico, o que não é verdade. Dentes que estejam assintomáticos e radiograficamente não apresentem sinais de alteração periapical, a literatura científica sustenta que o dente deva apenas ser monitorado rotineiramente com radiografias periapicais, pois a necrose pulpar e as alterações periapicais não são uma complicação comum nos casos de PCO. Muitos estudos indicam que a incidência de necrose pulpar nestes dentes varia de 1-27%, o que geralmente pode ser considerado muito baixo a incidência.

Mais de 75% dos dentes com PCO estão livres de sinais e sintomas e não requerem nenhum tipo de tratamento, a não ser manter a observação clínica e o acompanhamento radiográfico periódico para monitorar a saúde dos tecidos periapicais.

O tratamento endodôntico não deve ser realizado até que apareçam sintomas e sinais radiográficos de alteração periapical!

O manejo destes dentes quando requerem o tratamento endodôntico é sempre desafiador, pois a remoção do tecido calcificado e localização da entrada do canal nem sempre é fácil, até mesmo para os profissionais mais experientes e que trabalham com Microscópio Operatório. Uma criteriosa avaliação da inclinação do dente na arcada e direção do longo eixo do dente é fundamental no momento da realização do acesso coronário para evitar desgastes excessivos do tecido dentinário e perfuração radicular.

O caso clínico abaixo é de um paciente jovem com 26 anos de idade e cuja queixa principal era de que “o dente estava escurecendo”. A história dental passada mostrou realização de tratamento ortodôntico durante 5 anos e nenhum histórico de trauma dental. Estava assintomático e nenhuma alteração clínica identificada pelos testes clínicos, a não ser a alteração cromática da coroa dental que se apresentava amarelada. Foram realizados os testes de sensibilidade pulpar ao frio e teste elétrico, sendo que ambos apresentaram respostas negativas (-), o que já era esperado diante da presença da extensa calcificação do espaço pulpar que impede a chegada do estímulo ao tecido pulpar. Os testes de sensibilidade pulpar não são confiáveis na presença de PCO.

No exame radiográfico foi identificado a Pulp Canal Obliteration – PCO e no estudo tomográfico cone-beam (CBCT) tivemos condições de melhor avaliar a extensão da calcificação e avaliar a saúde dos tecido periapicais. A decisão clínica foi de apenas realizar o clareamento dental exógeno e manter o dente em monitoramento radiográfico a longo prazo, conforme ilustração do fluxograma em cores vermelhas.

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Dens in dente - Um desafio para o Endodontista.

Dens in dente é uma má-formação de desenvolvimento do dente, em que ocorre uma invaginação do esmalte em direção ao espaço pulpar, formando um defeito estreito que facilita a retenção bacteriana e pode predispor ao aparecimento de cáries, criando assim uma via de acesso ao órgão pulpar, propiciando assim o aparecimento de danos a polpa.

Em pacientes jovens, é importante a identificação e diagnóstico precoce desta má-formação para evitar danos pulpares em dentes que ainda não completaram a formação radicular e estão ainda com ápices abertos. O tratamento profilático dessas áreas é indicado para prevenir cáries e manter a vitalidade da polpa dental, através do selamento com resina composta. Dentes afetados por esta má-formação e não adequadamente diagnosticados estão sujeitos a desenvolver cáries e patologias pulpares.

O tratamento endodôntico de casos de Dens in dente é bastante desafiador, dada a sua complexidade anatômica. Um profissional Especialista em Endodontia, experiente nestes tipos de casos, está preparado para tratar adequadamente estes casos por dispor de um aparato tecnológico e treinamento para estas situações complexas.

O tipo mais comum de Dens in dente é o tipo I (ver figura acima), muito comum de ser observado nos incisivos laterais e incisivos centrais superiores. Características clínicas muito comum de serem observados é a presença de um proeminente cíngulo palatino nos incisivos laterais e centrais superiores. É uma condição totalmente assintomática para o paciente, mas os casos identificados tardiamente podem apresentar sintomas de pulpite irreversível ou periodontite apical, indicando que ocorreu a proliferação bacteriana para o espaço pulpar através da área de má-formação do esmalte dental.

Em 43% dos casos o Dens in dente é bilateral, ou seja, se você identificou um Dens in dente, verifique também o dente contralateral.

O caso clínico apresentado foi realizado em uma criança que havia desenvolvido um quadro de abscesso periapical sintomático, com formação de edema extra-oral em duas situações diferentes e os profissionais por quais a criança passou não conseguiram fechar o diagnóstico do caso clínico, pois segundo relato dos pais “não havia sido encontrado nenhuma cárie no dente da criança”.

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Com a realização da radiografia periapical e exame clínico, foi identificado a presença de um cíngulo proeminente na face palatina do dente 22, recaindo a suspeita diagnóstica de que estávamos diante de um caso de Dens in dente. Tive a oportunidade de confirmar o diagnóstico clínico e radiográfico através da realização de uma tomografia cone-beam, o que em muito ajudou no planejamento da intervenção endodôntica.

O tratamento foi desenvolvido seguindo os princípios de controle da infecção, para em seguida ser finalizado empregando um plug apical de MTA e obturação do restante do canal com guta-percha termoplastificada e selamento definitivo da abertura coronária com resina Luxacore.

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