Tratamento de canal iniciado por outro profissional: o que já era difícil torna-se quase impossível!

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Desvendar e conseguir dominar a anatomia dos canais radiculares é um dos maiores desafios para o profissional que é Especialista em Endodontia ou qualquer um que se aventure a trabalhar com esta especialidade. Apesar dos estudos anatômicos dos dentes mostrarem que existe um certo padrão anatômico dos canais radiculares para determinados grupos de dentes, muitas vezes somos surpreendidos com configurações anatômicas que poderiam na verdade serem chamadas de “aberrações anatômicas”. O conhecimento e experiência profissional adquiridos ao longo do tempo de prática clínica, bem como a utilização das ferramentas de trabalho adequadas podem fazer uma enorme diferença no resultado final de um tratamento endodôntico.

Não bastasse essa dificuldade anatômica inerente aos canais radiculares, por vezes também somos desafiados em situações clínicas em que os canais radiculares já sofreram intervenção inicial por outros profissionais que não conseguiram localizar ou acessá-los (mesmo sendo casos relativamente simples) , somando-se então mais um fator complicador para a resolução clínica de um determinado tratamento endodôntico: a alteração da configuração anatômica original do canal!

Sim, o que já era difícil de lidar anatomicamente em determinadas situações clínicas torna-se então mais dificultoso e trabalhoso, pois a tentativa anterior e mal-sucedida do outro profissional provoca por vezes alterações na estrutura dental, seja  removendo referências que poderiam guiar e orientar, seja criando irregularidades ou obstáculos nas paredes dos canais radiculares.

Numa alusão ao dente com a sua câmara pulpar e canais radiculares, onde o profissional sabe como é o seu interior, seja através dos estudos anatômicos ou através dos exames de imagem (radiografias e tomografia) realizados previamente à intervenção endodôntica, imagine a sua casa com os seus respectivos cômodos, onde o morador que lá habita no dia-a-dia é capaz de entrar mesmo à noite, sem luz, e ainda assim saberá se orientar na direção da sala, da cozinha, dos quartos, etc... , desviando dos móveis e colocando em prática a sua percepção de espaço para chegar num determinado ambiente sem que sofra acidentes. Intervir num dente já acessado e manipulado com insucesso por outro profissional, é como entrar numa casa que não é sua, à noite, no escuro,  que você numa entrou lá e ainda por cima os móveis foram espalhados de maneira desordenada pelos ambientes, todas as portas foram fechadas, tudo de maneira a dificultar ou impedir o seu ingresso e avanço naquele ambiente desconhecido. É com esta comparação grosseira que dá para entender o que o profissional que assumirá o caso clínico enfrentará doravante!

Este caso clínico ilustra esta situação descrito acima, onde 3 dos 4 canais presentes apresentavam desvios e/ou obstruções que impediam o completo acesso a eles. Conforme é possível visualizar nas imagens radiográficas, apenas o canal ML permaneceu inacessível mecanicamente aos instrumentos endodônticos, mas ainda assim foi possível conseguir preenchê-lo com material obturador, sugerindo que uma possível limpeza química tenha sido alcançada. Apesar das dificuldades iniciais que o caso clínico se apresentava, foi obtido um resultado satisfatório e com prognóstico de bom resultado a longo prazo. É só esperar pelas futuras proservações.

Reconstrução e reforço intracoronário das paredes com resina composta previamente ao tratamento endodôntico.

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Este caso clínico ilustra uma situação em que, inicialmente, ainda na fase de diagnóstico, como é importante a realização de exames radiográficos em diferentes angulações, sendo que na tomada radiográfica distalizada foi possível visualizar com maior nitidez a amplitude da extensão da lesão cariosa, enquanto que na radiografia realizada na posição orto-radial a visualização da cárie estava sub-dimensionada.

A remoção do tecido cariado foi realizada com o auxílio do Microscópio Operatório, procurando preservar a integridade das paredes em esmalte das faces V e P, para logo em seguida proceder a realização do reforço interno destas paredes através da utilização de resina composta, preservando assim também a estética natural do elemento dental. A adoção deste procedimento de reconstrução e/ou reforço das paredes coronárias facilita e contribui para a execução de todas as etapas do tratamento de canal.

Após a realização deste procedimento restaurador/adesivo para proteger a estrutura coronária remanescente, foi dada sequência ao tratamento endodõntico com posterior cimentação de um pino de fibra de vidro. A recomendação final era que o indicador procedesse à realização de tratamento reabilitador protético com o objetivo de proteção das cúspides.

3° Molar Superior com 2 canais amplos

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Tratamento endodôntico de dente com risogênese incompleta: indução do fechamento do ápice radicular.

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Dentes jovens com risogênese incompleta são um verdadeiro desafio quando necessitam de tratamento endodôntico, pois o ápice aberto impõe limitações técnicas inerentes aos procedimentos de instrumentação dos canais e posterior obturação.

Realizar técnicas que induzam o fechamento natural do ápice radicular favorece a expectativa de permanência do dente na cavidade oral, pois aumenta a espessura das paredes da raiz e aumenta o comprimento radicular. Além disso, o fechamento apical favorece a realização da fase da obturação do canal, diminuindo assim o risco de extravasamento dos materiais obturadores para a região do periápice.

Neste caso clínico apresentado acima, foi possível promover o fechamento apical na raiz distal. Previamente a intervenção endodôntica, foi realizado o reforço das paredes internas fragilizadas pela cárie (esmalte sem suporte dentinário) empregando a resina composta, de maneira a preservar ao máximo a estrutura dental coronária e minimizar o risco de ocorrência de fratura dental durante a realização da terapia endodôntica. Ao final do tratamento endodôntico foi confeccionado núcleo de preenchimento com resina composta.

12° Congresso Internacional da Sociedade Brasileira de Endodontia - SBEndo 2020.

O 12° Congresso Internacional da Sociedade Brasileira de Endodontia - SBEndo acontecerá de 15 a 17 de outubro de 2020, na cidade de Goiânia, Goiás, Brasil.

As inscrições para o evento já podem ser realizadas no site Congresso SBEndo 2020.

Quando a cirurgia apical é a melhor opção ao retratamento endodôntico convencional.

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O objetivo principal do tratamento endodôntico é prevenir ou curar a infecção periapical, a fim de promover a sobrevivência dos dentes a longo prazo, sendo que vários estudos tem relato alta eficácia dos tratamentos endodônticos, principalmente quando estes são executados por especialistas na área. Entretanto, existem casos que falham após o tratamento endodôntico, principalmente quando executados por clínicos gerais.

Nos casos em que há necessidade de retratamento dos canais, as opções de tratamento que existem, de maneira a manter o dente na cavidade oral, são: o retratamento endodôntico não-cirúrgico, também conhecido como retratamento convencional ou a cirurgia apical, cirurgia parendodôntica.

Como avaliação comparativa de resultado final, sobre qual técnica dará melhores resultados, o que será avaliado é: curou ou não curou a lesão apical?

Um estudo fez esta comparação por um período de 10 anos, entre casos que receberam tratamento com cirurgia apical e casos que receberam o retratamento convencional, e o resultado foi que não houve diferença estatística entre as duas modalidades de tratamento (Tooth Survival after Surgical or Nonsurgical Endodontic Retreatment: Long-term Follow-up of a Randomized Clinical Trial October 2018 Volume 44, Issue 10, Pages 1480–1486).

Entretanto, como tomar esta decisão de tratamento? Qual opção escolher? A resposta para esta pergunta depende de inúmeros fatores (tempo decorrido do tratamento, qual dente, quantidade de remanescente coronário, localização do dente, presença e tamanho de pino intraradicular, qualidade do tratamento endodôntico, presença ou não de corpo estranho no canal, qualidade da restauração coronária, etc...), mas a experiência clínica do profissional também terá um papel importante na tomada de decisão.

Neste caso em específico que apresento, o dente apresentava uma restauração coronária metálica, tratamento endodôntico relativamente satisfatório (densidade, ausência de vazios, adaptação) mas com presença de reabsorção inflamatória apical na raiz mesial, associado a presença de fragmento de instrumento endodôntico. Havia a indicação para realização de novo tratamento protético.

Normalmente, na rotina do Especialista em Endodontia, o retratamento endodôntico convencional vem quase sempre como primeira opção de tratamento, pois na maioria dos casos é observado a necessidade de melhorar a qualidade do tratamento endodôntico prévio, seja melhorando a desinfecção, seja melhorando a qualidade da obturação dos canais.

A opção por resolver este caso cirurgicamente foi devido a presença daquela reabsorção na região apical, pois haveria o risco de deslocamento de parte do material obturador do canal, juntamente com o fragmento de lima para os tecidos periapicais caso fosse optado pelo retratamento convencional. Ou seja, avaliei que o retratamento endodôntico convencional implicaria em riscos e apresentava um prognóstico duvidoso quanto ao resultado, além de ser mais trabalhoso e demorado, sem contar que o tratamento endodôntico prévio estava relativamente satisfatório. Deste modo, a via cirúrgica apresentava neste caso maior previsibilidade de resultado satisfatório. E foi o que aconteceu, como é possível verificar na sequência de imagens radiográficas da proservação pós-cirúrgica até que fosse obtido êxito no reparo ósseo completo.

Artigo Científico: Taxas de sobrevivência de dentes com tratamento endodôntico primário após colocação do núcleo/pino e coroa.

Em artigo publicado no JOE (Journal of Endodontics), cujo título é Survival Rates of Teeth with Primary Endodontic Treatment after Core/Post and Crown Placement, os autores tiveram como objetivo determinar o efeito da colocação tardia do núcleo/pino e coroa nos dentes que foram submetidos ao tratamento endodôntico.

Os dentes que necessitam de tratamento endodôntico normalmente já foram afetados por cáries, fraturas ou procedimentos restauradores prévios, o que por si só já compromete estruturalmente a resistência do dente aos esforços mastigatórios. Isto somado ao preparo cavitário de acesso endodôntico, diminui mais ainda a capacidade do dente resistir as forças oclusais, sejam elas funcionais ou parafuncionais. Sendo assim, é fundamental para a sobrevivência do dente a longo prazo, que seja realizado o mais breve possível a restauração definitiva do dente assim que finalizado o tratamento endodôntico.

Este estudo mostrou que a sobrevida a longo prazo dos dentes tratados endodonticamente foram afetados negativamente pelo retardo na colocação do pino/núcleo ou realização da cobertura total do dente com coroa protética.

Por isto preconiza-se que, ao final do tratamento endodôntico que o próprio Endodontista possa, em ato contínuo a finalização da terapia endodôntica, já realizar a instalação de um retentor intra-radicular e/ou confecção de um núcleo de preenchimento, o que diminui em muito a susceptibilidade do dente a sofrer fraturas e aumenta significantemente a sobrevida do dente a longo prazo.

Aqui no Blog Endodontia Avançada já postei outros 2 estudos sobre este tema relacionado a restauração pós-endodôntica: Artigo Científico: Falha de restaurações unitárias em dentes posteriores tratados endodonticamente: revisão sistemática. e Pinos de Fibra de Vidro na restauração de dentes tratados endodonticamente.