A Endodontia salvando dentes! Reintervenção endodôntica em molar inferior com reabsorção interna e canais obstruídos, associado a presença de periodontite apical assintomática.

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Num primeiro olhar para a situação radiográfica inicial, bem como para a condição radiográfica em que foi possível finalizar este caso clínico, poucos poderiam apostar que as lesões periapicais presentes tanto na raiz distal quanto na raiz mesial iriam desaparecer, ou seja, que sofreriam o processo de reparo ósseo total dos tecidos periapicais, ainda mais num espaço de tempo tão curto de acompanhamento.

Pois bem, confesso que também fiquei surpreso, em especial para o reparo ósseo ocorrido no periápice da raiz mesial, pois ambos os canais (MV e ML) estavam obstruídos no terço médio radicular e impediu o acesso e o  completo processo de limpeza mecânica destes condutos.

 

Implante de gigante!

Se o implante do incisivo lateral tem este tamanho, imaginem se o canino vier a ser perdido!

Tomara que o paciente inicie logo o retratamento endodôntico, pois a imagem radiográfica do dente 23 apresenta rarefação óssea apical e evidências de estar em processo uma reabsorção radicular apical inflamatória.

Uma Endodontia bem conduzida pode salvar este dente!

Anatomia interna de um pré-molar inferior e suas variações anatômicas

Legenda:
1- Radiografia periapical inicial
2- Radiografia periapical final
3- Radiografia periapical proservação (após 3 anos e 7 meses)

Comentário:
O principal objetivo de um tratamento endodôntico é a eliminação total ou redução significante das bactérias e seus bioprodutos em polpas desvitalizadas. A deficiência ou incapacidade em remover estes microorganismos do sistema de canais radiculares contribui para o insucesso do tratamento.
A anatomia interna dos dentes e a morfologia atípica (canais laterais, canais acessórios, curvaturas, istmos, etc...) de muitos canais radiculares, alguns com verdadeiras aberrações anatômicas, tornam a completa limpeza dos canais praticamente impossíveis.
O caso apresentado ilustra uma situação em que o paciente chegou para o tratamento endodôntico com a abertura coronária já realizada para que ocorresse drenagem de uma abscesso periapical sintomático.
Analisando a radiografia inicial (1), é possível verificar a presença de um canal único que bifurca-se no final do terço médio e início do terço apical. A imagem do canal radicular que abruptamente desaparece é forte indicativo de que naquele ponto existe uma bifurcação do canal radicular (seta) .
Essas bifurcações no terço apical destes dentes trazem enorme dificuldade para a sua localização, limpeza/modelagem e posterior obturação. Seja em dentes com polpas viva ou com polpas necrosadas, todas as etapas do tratamento endodôntico tornam-se de difícil execução, tornando o prognóstico bastante duvidoso principalmente com os casos de infecção da polpa.
Apesar da dificuldade de execução da limpeza mecânica daquela bifurcação do canal, com o emprego das limas, ficou constatado que houve a limpeza através da ação química das soluções irrigadoras com o conseqüente preenchimento daquela bifurcação pelo material obturador – cimento/guta-percha (2).
Através da radiografia periapical de proservação (3), realizada 3 anos e 7 meses após a conclusão do caso, ficou demonstrado que houve o completo reparo daquela rarefação óssea apical.
Este caso exemplifica: 1- a importância da ação química das soluções irrigadoras no processo de limpeza do sistema de canais radiculares; 2- a importância do emprego de técnicas de obturação dos canais através da termoplastificação da guta-percha; 3- o pré-molar inferior pode apresentar uma bifurcação no terço apical e causar-lhe uma tremenda dor de cabeça!

A idade do paciente contribuindo para o rápido reparo de uma lesão apical

Legenda:
1- Radiografia periapical inicial 03/04/2006
2- Radiografia periapical odontometria 06/04/2006
3- Radiografia periapical hidróx. cálcio 27/04/2006
4- Radiografia periapical hidróx. cálcio 29/05/2006
5- Radiografia periapical prova dos cones 03/07/2006
6- Radiografia periapical final 03/07/2006
7- Radiografia periapical proservação 19/04/2007

Comentário:
No dia 03/04/2006 a criança compareceu ao consultório para realização de tratamento endodôntico, na oportunidade em que o responsável legal pela criança informara que em dezembro/2005 havia sido realizado um “tratamento de emergência para alívio das dores”.
A imagem radiográfica inicial (1) mostrava rarefação óssea apical na raiz mesial e sugeria que havia sido realizado procedimento de pulpotomia, mas ao remover o selamento provisório foi encontrado um chumaço de algodão e as entradas dos canais radiculares totalmente acessíveis e com as polpas radiculares necrosadas.
Foi instituído os procedimentos de limpeza e modelagem dos canais radiculares após realização da odontometria (2), seguida do preenchimento dos canais radiculares com hidróxido de cálcio. A intenção inicial com o uso da medicação intracanal à base de hidróxido de cálcio era promover a descontaminação dos canais e favorecer o fechamento apical das raízes, pois os foramens apresentavam-se amplos e isto poderia dificultar a etapa final de obturação dos canais radiculares.
Com apenas 21 dias do início do tratamento (3) e para a minha surpresa, foi possível observar radiograficamente que a rarefação óssea apical já apresentava sinais de reparação óssea em fase avançada.
Após 53 dias de iniciado a terapia endodôntica (4) já se observava a quase totalidade da reparação óssea apical, optando-se então por realizar-se mais uma troca da medicação intracanal e aguardar por mais um tempo para que fosse feita a obturação definitiva dos canais. Importante salientar que a rapidez com que se processou a reparação óssea apical, pelo menos radiograficamente, está relacionada com a idade do paciente (uma criança), que apresenta o metabolismo tecidual na sua plenitude. Em pacientes adultos não é comum observar tal ocorrência.
Com exatos 3 meses de iniciado o tratamento endodôntico já era possível visualizar radiograficamente o completo reparo da lesão apical, optando-se então pela conclusão do caso clínico (5 e 6).
Chamo atenção para a obturação aquém no canal distal que, apesar de na etapa da prova do cone de guta-percha estar dentro dos limites de trabalho, durante o momento da obturação deste canal ocorreu o endurecimento parcial do cimento (Sealapex) quando este fora colocado no canal e fez com que o cone de guta-percha não atingisse o limite apical de trabalho conforme havia sido atingido durante a etapa anterior de seleção do cone.
Na radiografia periapical de proservação do caso (9 meses) é possível verificar a normalidade dos tecidos periapicais, bem como a visualização de que houve continuidade da formação radicular da raiz distal com a provável formação de tecido mineralizado fazendo o selamento biológico apical, apesar da obturação deste canal ter ficado um pouco aquém do limite apical de trabalho. O paciente não retornou para continuidade do acompanhamento clínico-radiográfico.

A Endodontia e as Restaurações Estéticas: como fica a polpa nessa história?

O culto ao “sorriso com dentes brancos” tem levado inúmeros pacientes procurarem por tratamentos estéticos, seja através do clareamento dental, das restaurações com resina nos dentes posteriores, das facetas ou onlays/inlays estéticas ou do reposicionamento dos dentes com aparelhos ortodônticos.
Esta corrida desenfreada à procura destes tratamentos tem induzido alguns a aceitarem e realizarem de prontidão o desejo dos seus pacientes, esquecendo-se das limitações técnicas que são impostas pelo material a ser utilizado.
É possível observar que muitas restaurações estéticas, principalmente as que utilizam a resina composta, tem levado um grande número de dentes a necessitarem do tratamento endodôntico, após poucos dias ou meses de terem sido submetidos ao procedimento restaurador: seja por conta da instalação de um processo inflamatório agudo ou crônico, seja por causa de fraturas coronárias.
Verdade é que, a maioria destes casos tem ocorrido nos dentes posteriores onde é possível observar, tanto clinicamente quanto radiograficamente, extensas restaurações que extrapolaram completamente das suas indicações clínicas.
Dito isto, ilustro este comentário com radiografias periapicais de um caso em que realizou-se a substituição de todas as restaurações de amálgama por restaurações estéticas (diretas e indiretas) e que em pouco espaço de tempo levou a necessitar de terapia endodôntica por conta de uma pulpite irreversível no dente 27, desenvolvimento de um abscesso periapical no dente 16 e formação de uma periodontite apical assintomática no dente 37.
Se pensarmos que ainda restam 29 polpas que podem precisar de um Endodontista.....

Legenda:
1- Radiografia periapical inicial dente 37 (este já veio com a abertura coronária realizada e sofreria o que chamei de re-re-retratamento, além de ter vindo já com uma Gates fraturada na raiz mesial; pode olhar direito que ela ta lá)
2- Radiografia periapical final dente 37
3- Radiografia periapical inicial dente 27
4- Radiografia periapical final dente 27
5- Radiografia periapical inicial dente 16
6- Radiografia periapical final dente 16

Comentário:
Os tratamentos endodônticos apresentados acima foram executados em momentos diferentes e não merecem aqui, pelo menos por enquanto, comentários a respeito da Endodontia em si.

As radiografias foram postadas com a intenção de mostrar as extensas restaurações estéticas e a “coincidência” de que 3 dentes necessitaram passar pelo tratamento endodôntico.
Não ficarei nenhum pouco surpreso se os dentes 36, 26 e 17 também vierem em breve buscar ajuda na Endo, por apresentarem também amplas restaurações estéticas. Vai sobrar pra ela (a polpa) novamente! É só questão de tempo...

Ah, em outra oportunidade volto a falar no dente 37.