4 anos de Acompanhamento de Reintervenção Endodôntica no dente 12.

(Clique na imagem para ampliar)

Paciente informou ter realizado tratamento endodôntico há 20 anos e apresentava sintomatologia dolorosa à palpação na região da face correspondente.
Remoção da coroa protética e núcleo/pino metálico com ultrassom + retratamento endodôntico + cimentação de pino de fibra de vidro. Profissional indicador confeccionou nova coroa protética.
Após 4 anos, paciente apresenta-se clinicamente assintomático e radiograficamente observa-se reparo ósseo completo da área de infecção.

#endodontia #endodontiamicroscopica#endodontiaavancada #endodontics #odontologia #dentistica #brumado #protese  #tratamentodecanal  #rootcanal #marcelcaetano #retratamentoendodontico #proservação #proservacaoendodontica#proservacao4anos #radiografia #radiografiadigital #pinodefibradevidro #MicroscópioOperatório #ultrassom

 

A Endodontia salvando dentes! Reintervenção endodôntica em molar inferior com reabsorção interna e canais obstruídos, associado a presença de periodontite apical assintomática.

(Clique na imagem para ampliar)

Num primeiro olhar para a situação radiográfica inicial, bem como para a condição radiográfica em que foi possível finalizar este caso clínico, poucos poderiam apostar que as lesões periapicais presentes tanto na raiz distal quanto na raiz mesial iriam desaparecer, ou seja, que sofreriam o processo de reparo ósseo total dos tecidos periapicais, ainda mais num espaço de tempo tão curto de acompanhamento.

Pois bem, confesso que também fiquei surpreso, em especial para o reparo ósseo ocorrido no periápice da raiz mesial, pois ambos os canais (MV e ML) estavam obstruídos no terço médio radicular e impediu o acesso e o  completo processo de limpeza mecânica destes condutos.

 

Retratamento Endodôntico com localização do canal MV2: Proservação de 5 anos.

(Clique na imagem para ampliar)

  Para a execução deste retratamento endodôntico foi utilizado a Tomografia Computadorizada Cone-Beam (CBCT) no planejamento e estudo deste caso que completou 5 anos de acompanhamento clínico-radiográfico.

    Para entendimento e visualização completa, acesse esta postagem anterior neste link: http://endodontiaavancada.blogspot.com/2016/10/uso-da-tomografia-computadorizada-na.html

 

Retratamento endodôntico de caso clínico com diagnóstico de abscesso periapical crônico: 13 anos de proservação.

(Clique na imagem para ampliar)

    13 anos de sucesso para este caso de retratamento endodôntico, em que a condição inicial era de um tratamento endodôntico prévio incompleto, deficiente e  associado a um quadro clínico infeccioso de abscesso periapical crônico.
    Observar o restabelecimento da estrutura óssea que estava comprometida após a reintervenção é o principal sinal de que a terapia endodôntica empregada à época funcionou.

#endodontia #endodontiamicroscopica #endodontiaavancada #endodontics #odontologia #dentistica #brumado #protese  #tratamentodecanal #molarinferior  #rootcanal #marcelcaetano #abscessoperiapical #reparoosseo #pulpcanalsealerEWT #tecnicaMcSpadden #proservacaoendodontica #proservacao13anos #radiografia #radiografiadigital 

 

Retratamento Endodôntico: Acompanhamento de 2 anos.

(Clique nas imagens para ampliar)

Sugestão de leitura do artigo: Clinical Implications and Microbiology of Bacterial Persistence after Treatment Procedures José F. Siqueira Jr, PhD, and Isabela N. Rôças, PhD JOE — Volume 34, Number 11, November 2008

 Segue alguns trechos:

“...estudos revelaram que o resultado do tratamento endodôntico é significativamente influenciado pela presença de bactérias nos canais radiculares no momento da obturação. Isso indica que as bactérias persistentes podem sobreviver em canais tratados e são capazes de induzir ou sustentar a inflamação do tecido perirradicular, sustentando o conceito de que a erradicação de bactérias do sistema de canal radicular deve ser o objetivo final do tratamento endodôntico de dentes com periodontite apical.”

“...os procedimentos endodônticos devem focar não apenas na prevenção da introdução de novos microrganismos no sistema de canais radiculares, mas também na eliminação daqueles localizados nele. A taxa de sucesso do tratamento endodôntico dependerá de quão eficaz o clínico é em atingir esses objetivos.”

“É bem conhecido que para qualquer espécie bacteriana causar doença, ela deve atingir uma densidade populacional (carga) que conduza a danos nos tecidos causados pelas próprias bactérias ou pelos mecanismos de defesa do hospedeiro em resposta à infecção. Antes que um quorum de células bacterianas seja alcançado no local infectado, nenhum sinal e sintoma clínico da doença é aparente.”

“Idealmente, os procedimentos de tratamento endodôntico deveriam esterilizar o canal radicular (ou seja, eliminar todos os microrganismos vivos presentes em todo o sistema de canal radicular). No entanto, dada a anatomia complexa do sistema, é amplamente reconhecido que, com os instrumentos, substâncias e técnicas disponíveis, cumprir esse objetivo é utópico para a maioria dos casos. Portanto, o objetivo alcançável é reduzir as populações bacterianas a um nível abaixo do necessário para induzir ou manter a doença.”

“O desafio agora é definir os níveis bacterianos a serem alcançados durante o tratamento que sejam compatíveis com a cicatrização.”

“Entrincheiradas na localização anatômica privilegiada do sistema de canais radiculares, as bactérias estão fora do alcance das defesas do hospedeiro e dos antibióticos administrados sistemicamente. Portanto, infecções endodônticas só podem ser tratadas por meio de intervenção profissional usando procedimentos químicos e mecânicos. As principais etapas do tratamento endodôntico envolvidas no controle da infecção são representadas pelo preparo químico-mecânico e medicação intracanal. O preparo químico-mecânico é de suma importância para a desinfecção do canal radicular, pois os instrumentos e irrigantes atuam principalmente no canal principal, que é a área mais volumosa do sistema e, consequentemente, abriga o maior número de células bacterianas. A eliminação bacteriana do canal radicular é realizada por meio da ação mecânica de instrumentos e irrigação, bem como pelos efeitos antibacterianos dos irrigantes.”

“A determinação do limite de níveis bacterianos abaixo do qual uma resposta favorável do hospedeiro é esperada pode ajudar a estabelecer uma meta a ser focada e tem o potencial de conduzir a padronização dos protocolos de tratamento. Em outras palavras, os melhores protocolos de tratamento são aqueles que reduzem a contagem de bactérias a níveis abaixo de um limite conhecido.”

Explicação da figura ilustrativa do artigo:

“Objetivo microbiológico do tratamento endodôntico de dentes com periodontite apical. (A) As bactérias devem atingir um quorum de células suficiente para causar doenças (carga bacteriana). Antes que um limite seja atingido, nenhum sinal e sintoma clínico da doença é evidente. (B) Depois que os níveis bacterianos atingem e ultrapassam esse limite, a doença infecciosa (periodontite apical) é estabelecida. (C) Se os procedimentos de tratamento não conseguirem reduzir os níveis bacterianos abaixo desse limite, a doença persistirá. (D) O tratamento bem-sucedido não esteriliza necessariamente o canal radicular, mas reduz as populações bacterianas a níveis subcríticos que são compatíveis com a cura.”

Proservação radiográfica com reparo ósseo apical: 1 ano e 7 meses.

(Clique nas imagens para ampliar)

 

Cimento endodôntico resinoso AH Plus - 18 anos de proservação.

 

Quando a cirurgia apical é a melhor opção ao retratamento endodôntico convencional.

(Clique na imagem para ampliar)

O objetivo principal do tratamento endodôntico é prevenir ou curar a infecção periapical, a fim de promover a sobrevivência dos dentes a longo prazo, sendo que vários estudos tem relato alta eficácia dos tratamentos endodônticos, principalmente quando estes são executados por especialistas na área. Entretanto, existem casos que falham após o tratamento endodôntico, principalmente quando executados por clínicos gerais.

Nos casos em que há necessidade de retratamento dos canais, as opções de tratamento que existem, de maneira a manter o dente na cavidade oral, são: o retratamento endodôntico não-cirúrgico, também conhecido como retratamento convencional ou a cirurgia apical, cirurgia parendodôntica.

Como avaliação comparativa de resultado final, sobre qual técnica dará melhores resultados, o que será avaliado é: curou ou não curou a lesão apical?

Um estudo fez esta comparação por um período de 10 anos, entre casos que receberam tratamento com cirurgia apical e casos que receberam o retratamento convencional, e o resultado foi que não houve diferença estatística entre as duas modalidades de tratamento (Tooth Survival after Surgical or Nonsurgical Endodontic Retreatment: Long-term Follow-up of a Randomized Clinical Trial October 2018 Volume 44, Issue 10, Pages 1480–1486).

Entretanto, como tomar esta decisão de tratamento? Qual opção escolher? A resposta para esta pergunta depende de inúmeros fatores (tempo decorrido do tratamento, qual dente, quantidade de remanescente coronário, localização do dente, presença e tamanho de pino intraradicular, qualidade do tratamento endodôntico, presença ou não de corpo estranho no canal, qualidade da restauração coronária, etc...), mas a experiência clínica do profissional também terá um papel importante na tomada de decisão.

Neste caso em específico que apresento, o dente apresentava uma restauração coronária metálica, tratamento endodôntico relativamente satisfatório (densidade, ausência de vazios, adaptação) mas com presença de reabsorção inflamatória apical na raiz mesial, associado a presença de fragmento de instrumento endodôntico. Havia a indicação para realização de novo tratamento protético.

Normalmente, na rotina do Especialista em Endodontia, o retratamento endodôntico convencional vem quase sempre como primeira opção de tratamento, pois na maioria dos casos é observado a necessidade de melhorar a qualidade do tratamento endodôntico prévio, seja melhorando a desinfecção, seja melhorando a qualidade da obturação dos canais.

A opção por resolver este caso cirurgicamente foi devido a presença daquela reabsorção na região apical, pois haveria o risco de deslocamento de parte do material obturador do canal, juntamente com o fragmento de lima para os tecidos periapicais caso fosse optado pelo retratamento convencional. Ou seja, avaliei que o retratamento endodôntico convencional implicaria em riscos e apresentava um prognóstico duvidoso quanto ao resultado, além de ser mais trabalhoso e demorado, sem contar que o tratamento endodôntico prévio estava relativamente satisfatório. Deste modo, a via cirúrgica apresentava neste caso maior previsibilidade de resultado satisfatório. E foi o que aconteceu, como é possível verificar na sequência de imagens radiográficas da proservação pós-cirúrgica até que fosse obtido êxito no reparo ósseo completo.

Utilização do plug de MTA em dentes com risogênese incompleta e necrose pulpar: relato de caso clínico amparado pela literatura científica.

(Clique na imagem para aumentar)

Neste artigo científico publicado, os autores avaliaram clinicamente e radiograficamente durante um período de 10 anos e chegaram a conclusão que o tampão apical com MTA foi uma técnica eficaz e bem-sucedida para o manejo em longo prazo desse grupo de dentes com polpas necróticas com desenvolvimento radicular imaturo e lesões periapicais (Mineral Trioxide Aggregate as Apical Plug in Teeth with Necrotic Pulp and Immature Apices: A 10-year Case Series August 2014Volume 40, Issue 8, Pages 1250–1254).

Os procedimentos convencionais de obturação do canal radicular são desafiadores em casos de dentes com polpa necrótica, ápices imaturos e lesões periapicais devido à ausência da constrição apical natural e à presença de contaminação por umidade. Nesses casos, o risco de extrusão dos materiais obturadores e a dificuldade no controle do selamento apical podem comprometer o resultado do tratamento endodôntico a longo prazo. O procedimento de apexificação com agregado de trióxido mineral (MTA) é um dos métodos mais confiáveis para o tratamento desses dentes. Criar uma barreira apical artificial com MTA é uma alternativa à apexificação em que se utiliza o hidróxido de cálcio (Ca [OH] 2), e essa abordagem pode oferecer um prognóstico a longo prazo mais previsível e melhor. Um plug apical de MTA promove o reparo apical e evita o extravasamento de material obturador e pode aumentar a resistência à fratura de dentes imaturos, como tem sido demonstrado por outros trabalhos publicados.

Neste caso clínico realizado por mim, o histórico do paciente apresentou relato de formação um abscesso periapical agudo. Ao exame clínico foi possível identificar a existência de restauração na região do cíngulo palatino e no exame radiográfico foi identificado uma projeção do cíngulo para o interior do espaço do canal radicular, sugerindo a existência de comunicação entre o meio externo e interno do dente. Seria um dens in dente? Vejam este outro caso já publicado aqui no Endodontia Avançada Dens in dente - Um desafio para o Endodontista.

Após os procedimentos de limpeza e desinfeção do canal radicular, inclusive com a utilização de medicação intracanal à base de hidróxido de cálcio, foi confeccionado um plug apical de MTA e o restante do canal foi obturado com guta-percha termoplastificada injetada. Para restauração do acesso coronário, foi empregado a resina composta Luxacore Z a fim de proporcionar também maior proteção do terço coronário radicular, minimizando assim possível ocorrência de fratura radicular nesta região, algo bastante comum de ocorrer em dentes que não tiveram sua formação radicular completada. Ao final do acompanhamento clínico e radiográfico pelo período de 1 ano, pode-se verificar completo reparo ósseo na região periapical.

Abscesso Periapical Crônico: 1 ano de acompanhamento clínico e radiográfico.

(Clique na imagem para aumentar)

Conforme a terminologia de diagnóstico (pulpar e periapical) recomendada pela AAE - American Association of Endodontists, o abscesso periapical crônico é uma reação inflamatória à infecção pulpar e necrose caracterizada por início gradual, pouco ou nenhum desconforto e descarga intermitente de pus através de um trato sinusal (fístula) associado. JOE — Volume 35, Number 12, December 2009

A detecção de um dente com fístula de origem endodôntica e sua via são convencionalmente avaliadas com uma radiografia periapical e um cone de guta-percha introduzido em seu interior, conforme já relatado nesta postagem anterior Rastreamento reverso da fístula odontogênica

Esta postagem é uma atualização daquela postagem anterior, onde foi possível verificar a regressão completa da infecção periapical após o período de 1 ano, desde que o tratamento endodôntico foi finalizado.

Retratamento endodôntico de incisivo lateral superior com desvio apical.

(Clique na imagem para ampliar)

Mais um caso para trocarmos experiências de trabalho.

Apesar de tratar-se de um incisivo lateral superior, algumas manobras diferenciadas ajudaram bastante na conclusão deste caso, em especial na fase de desobturação do canal.

As radiografias iniciais mostravam que havia presença de desvio apical. O tratamento endodôntico anterior não respeitou a anatomia do canal/raiz, cuja curvatura apical nos sentidos distal e disto-palatino são comuns nestes dentes.

Usei a estratégia de remover o material obturador até o ponto de início da curvatura apical, para então tentar a partir daquele ponto retomar a trajetória original do canal e somente depois de estabelecido o caminho original do canal é que concluí a remoção do material obturador que estava presente no desvio. O objetivo desta manobra era evitar que as limas seguissem o caminho do desvio.

É importante destacar que as limas manuais foram imprescindíveis na fase da desobturação e na tarefa de retomar o caminho original do canal. Interessante também foi o fato de ter conseguido realizar a odontometria eletrônica, tanto com a lima no desvio quanto com a lima no canal original.

Após manutenção do canal preenchido com hidróxido de cálcio por um período de 2 meses (2 trocas neste período), decidi por finalizar o caso com a obturação definitiva do canal. Minha intenção inicial era adaptar o cone na trajetória original do canal, tentando pré-curvar o cone, inclusive usando o artifício de congelar o cone de guta-percha usando o gás refrigerante, mas o cone não seguia a trajetória original do canal, sempre seguindo para a área desviada. Deste modo, tive que travar o cone justamente no ponto de bifurcação desvio/canal e obturar.

A proservação radiográfica realizada após 1 ano e 2 meses nos mostra que ocorreu o reparo ósseo apical, o que demonstra que os procedimentos de limpeza, modelagem e desinfecção do canal foram alcançados com sucesso, apesar das dificuldades anatômicas impostas pela presença do desvio apical.

Retratando seu próprio caso clínico.

Este caso foi inicialmente tratado em janeiro de 2003. A imagem radiográfica do caso finalizado naquele momento mostra canais pouco preparados, sem alargamento cervical e onde a patência não fora alcançada, mas, para aliviar o meu ego naquele momento, foi "o melhor que pude fazer". - Não vai dar problema! Muitos pensam assim e eu também pensava assim naquele momento.

Vamos proservar, só assim saberemos de vai funcionar ou não aquela terapia. Proservar a longo prazo...

Pois bem, até os 4 anos e 7 meses de acompanhamento clínico e radiográfico, parecia estar tudo indo bem. - Viu como deu certo! Muitos já dariam este caso como sucesso, mesmo com um tratamento endodôntico deficiente; afinal de contas já se passaram mais de 4 anos...

Tudo ia bem, até que tive a oportunidade de radiografar novamente após decorridos 9 anos e 5 meses e constatar que desenvolvera-se uma rarefação óssea apical justamente na raiz mesial. Demorou, levou tempo, mas falhou! Tinha tudo pra falhar e falhou. O insucesso bateu à porta.

Bom, o restante da história estão nas imagens que falam por si só (desobturação, obtenção da patência, medicação intracanal, prova dos cones, obturação e novas proservações radiográficas). Parece que as coisas vão indo bem até os primeiros 8 meses após concluído o retratamento, mas vamos esperar pelos próximos anos...

A importância de diagnosticar antes de tratar o canal.

Para que possamos executar um tratamento endodôntico com um alto nível de qualidade e com previsibilidade de sucesso clínico e radiográfico, é necessário DIAGNOSTICAR com exatidão o problema. O diagnóstico é a base que sustentará todas as outras etapas do tratamento endodôntico e só conseguiremos um bom resultado se diagnosticarmos corretamente antes da realização de qualquer procedimento clínico. Em muitas situações, diagnosticar corretamente  exige tempo, paciência, experiência profissional e repetição de muitos testes e exames clínicos.

Este caso que resolvi apresentar a vocês demonstra nitidamente uma falha no diagnóstico que comprometeu o resultado num curto espaço de tempo. Tenho observado que os incisivos são o grupo de dentes mais subestimados pelos profissionais, tidos como os mais simples e fáceis de serem tratados e que qualquer clínico pode executar tratamento de canal nestes dentes; ironicamente os incisivos são também o grupo de dentes que mais são submetidos a reintervenções endodônticas (retratamentos) em meu consultório, decorrentes de tratamentos mal conduzidos por outros profissionais. Na Endodontia não existe caso fácil e nem caso simples!

Esta paciente foi encaminhada por outro profissional, que já havia tratado e retratado o dente 11 por duas vezes e não conseguia obter sucesso na regressão da fístula presente na mucosa vestibular. Vinha sendo tratada com antibióticos e antinflamatórios numa tentativa desesperadora de resolver o problema apenas com uso de medicação sistêmica.

No exame radiográfico inicial foi possível observar a presença de rarefação óssea apical que envolvia também o dente 12. O dente 11 apresentava-se com um tratamento endodôntico satisfatório no aspecto visual radiográfico. Ao teste de sensibilidade ao frio, foi possível constatar que a polpa do dente 12 estava necrosada, confirmado também pelo teste elétrico. Apesar de, no momento do exame clínico, não ter sido verificado visualmente a fístula ou qualquer sinal clínico da sua possível existência, o histórico da paciente e do profissional deixava bem claro a sua existência, com alguns períodos de remissão espontânea. Havia presença de desconforto à palpação apical, bem como à percussão vertical nos dois dentes.

Como o dente 12 foi diagnosticado com necrose pulpar, pude concluir que este dente também necessitaria de tratamento endodôntico e que a fístula persistente e a lesão apical poderiam estar diretamente relacionados a este fato.

Apesar da imagem radiográfica mostrar uma boa obturação endodôntica do dente 11, não poderia confiar apenas na imagem radiográfica, pois já que o profissional que havia realizado este caso anteriormente falhou na realização do diagnóstico (será que o dente 11 realmente necessitava de uma intervenção endodôntica?), eu não poderia confiar na qualidade dos procedimentos de limpeza e desinfecção daquele canal. Um outro fator decisivo para optar pela realização de uma nova reintervenção endodôntica no dente 11, é que eu tinha certeza que poderia fazer melhor, ou seja, que havia condições de melhorar o aspecto visual final da obturação do canal.

O “re-retratamento endodôntico” foi realizado no dente 11 concomitantemente ao tratamento endodôntico no dente 12, programando-se uma longa sessão de atendimento clínico para concluir o tratamento endodôntico do dente 12 em uma única sessão e desobturar o canal do dente 11. Numa segunda sessão o tratamento endodôntico do dente 11 foi finalizado, sem que tenha sido utilizado qualquer tipo de medicação intracanal.

Nas imagens radiográficas, é possível observar os períodos de proservação e a regressão da área de rarefação óssea circunscrita aos ápices dos dentes 11 e 12, demonstrando que o resultado, até o momento, aponta para o sucesso radiográfico e clínico, já que paciente mantém-se assintomática e sem histórico de ressurgimento da fístula.

Este caso demonstra muito bem a importância de realizarmos um exato diagnóstico inicial antes de procedermos qualquer intervenção no paciente, por mais simples que ele possa parecer. É melhor termos um paciente apenas chateado conosco por não termos conseguido diagnosticar e encaminhá-lo a outro profissional, do que corrermos o risco de termos um paciente enfurecido por ter sido vítima de um erro de diagnóstico por tão longo tempo.

Retratamento de Canal: Canais obstruídos, Reabsorção Radicular e mais um dente salvo pela Endodontia.

Uma homenagem ao FBE - Fórum Brasileiro de Endodontia.

http://www.forumdeendodontia.com.br

Tratamento de Canal concomitante ao Tratamento Ortodôntico: 6 anos de acompanhamento radiográfico.

E quando não localiza o canal?

Retratamento Endodôntico: proservação de 2 anos e 5 meses

Legenda:
0- Radiografia periapical inicial (36) (enviada pelo indicador)
1- Radiografia periapical (36) (avaliação da remoção do amálgama)
2- Radiografia periapical final (36)
3- Radiografia periapical proservação (36) (2 anos e 5 meses)
4- Radiografia ortopantomográfica

Comentário:
Ao avaliar a radiografia periapical inicial deste caso clínico (0) , imaginei tratar-se de um caso típico de retratamento: remoção da coroa total metálica, remoção do núcleo/pino metálicos, desobturação dos canais, limpeza/modelagem dos canais, etc.... Ao exame clínico, havia uma fístula na face lingual com presença de drenagem de secreção ativa.
Logo após a remoção da coroa total metálica, que foi realizada sem maiores dificuldades, percebi que havia me enganado quanto a avaliação inicial. Para minha surpresa, deparei-me com um núcleo de amálgama ocupando o espaço da câmara pulpar e por conseguinte já podia começar a acreditar de que haveria amálgama também dentro dos canais radiculares. Subestimei esta possibilidade, pois na grande maioria dos casos encontro pinos metálicos fundidos que foram cimentados no interior dos canais, o que torna a remoção destes pinos em sua totalidade mais previsível com a utilização do ultrassom.
Já com estes “pinos de amálgama” a remoção torna-se imprevisível no aspecto de que isto deve ser feito através do desgaste do material que se encontra dentro do canal, o que implica em riscos: 1- desgastar as paredes dos canais e 2- fragmentos de amálgama provocarem obstruções nos canais.
Iniciada a remoção cuidadosa deste amálgama, que por sinal estava bem condensado, necessário se faz o constante acompanhamento deste desgaste através de radiografias periapicais. Na radiografia periapical de avaliação (1) é possível observar que a maior parte do amálgama já havia sido removido sem provocar desgastes excessivos nas paredes dos canais, mas indicava que estava chegando num momento crítico e que exigiria ainda mais cautela.
Como a obturação endodôntica dos canais mostrava-se estarem incompletas, defeituosas, sem densidade e com presença de espaços vazios, isto significava que a possibilidade da ocorrência de um fragmento de amálgama cair nestes espaços vazios era enorme. Seria um problema a mais para resolver.
Mesmo utilizando bastante irrigação e aspirando constantemente todo o material que era desgastado, ainda assim ocorreu que um fragmento do amálgama caiu dentro do canal MV. Na radiografia periapical final (2) é possível visualizar este fragmento que permaneceu no final do terço médio deste canal. Os demais canais, D e ML foram adequadamente limpos, desinfeccionados e obturados nos limites apicais ideais de trabalho. Desta forma, restava apenas contar com a eficiência do tratamento nos canais D e ML e , porquê não, contar com a sorte no canal MV.
O paciente sumiu, o tempo passou (2 anos e 5 meses) e o paciente apareceu para fazer a proservação do caso, pois estava querendo realizar tratamento ortodôntico. Ao exame clínico não havia nenhuma alteração nas estruturas de suporte, não havia fístula, o dente estava assintomático e restaurado provisoriamente com uma coroa total em acrílico. Radiograficamente (3) é possível verificar que há um núcleo metálico que fora cimentado e que ocorreu reparação óssea mais evidente na região apical das raízes mesial e distal. Forte indício de que o processo de reparação está em andamento e que o retratamento endodôntico funcionou (pelo menos até esta data!).
Ah, quanto ao tratamento ortodôntico, é melhor esperar mais um pouco...

Sobreobturações: a diferença entre CORRIGIR e “DEIXAR PRA LÁ”.

Legenda:
1- Radiografia periapical dente 14 (2009)
2- Radiografia periapical inicial dente 36 (2000)
3- Radiografia periapical sobreobturação dente 36 (2000)
4- Radiografia periapical proservação (2002)
5- Radiografia periapical proservação (2004)
6- Radiografia periapical proservação (2009)

Comentário:
Como é possível observar, as radiografias acima são de um pré-molar superior e de um molar inferior, de pacientes diferentes e realizadas em momentos completamente diferentes.
A radiografia periapical do dente 14 (1) foi realizada durante uma recente consulta (no dia 03/06/09), em que o paciente fora encaminhado para ser submetido a um procedimento de retratamento dos condutos radiculares e, de imediato me fez recordar do caso clínico do dente 36 que havia sido realizado há 9 anos atrás (2) .
Esses acidentes de procedimento (verdadeiras iatrogenias) são decorrentes de: 1- falha na escolha/adaptação do cone principal de guta-percha; 2- falha no preparo dos limites apicais com instrumentação excessiva do forame apical, ou seja, uma sobreinstrumentação.
A obturação endodôntica deveria ficar confinada dentro do espaço do canal radicular, ocupando tridimensionalmente toda a área do conduto radicular previamente preparada. O extravasamento de cimento endodôntico, em pequenas porções, não chega a comprometer o sucesso do tratamento endodôntico, mas a invasão do espaço peri-radicular pelo cone de guta-percha poderá iniciar ou perpetuar um processo inflamatório periapical, contribuindo desta forma para o insucesso a curto ou longo prazo.
O dente 36 tinha indicação para retratamento dos condutos radiculares (obturação incompleta dos canais e presença de rarefação óssea apical). As etapas de desobturação, limpeza/modelagem e prova dos cones foram realizadas sem maiores dificuldades, mas após realizar uma radiografia para verificar o trans-operatório ficou confirmado que o cone de guta-percha havia invadido os tecidos periapicais.
Como a maioria destes acidentes estão relacionados com a destruição da constrição apical (ausência de um batente apical) ou falta de travamento do cone de guta-percha neste anteparo apical, fica fácil de entender que haverá uma deficiência no selamento apical e conseqüente percolação de fluidos teciduais no canal radicular. É isto que causa o insucesso, e não a guta-percha! Daí o fato do prognóstico ser completamente desfavorável para os casos em que permanecem a guta-percha sobreobturada, pois podem contribuir para a formação ou manutenção de lesões apicais.
Deste modo, teria que fazer a remoção daquele material extravasado, o que é de difícil remoção via canal, permanecendo na maioria das vezes um fragmento além do ápice radicular. Foi o que aconteceu neste caso. A radiografia (3) mostra que permaneceu fragmentos de guta-percha nos tecidos periapicais, os quais não consegui remover mesmo realizando nova limpeza dos canais, nova prova do cone e nova obturação.
Mas, e aqueles fragmentos de guta-percha que ficaram no ápice? Não seriam eles que poderiam perpetuar aquela lesão apical? A resposta é NÃO! Como disse acima, a guta-percha apenas leva a fama, sendo a deficiência do selamento apical e percolação de fluidos teciduais os verdadeiros vilões desta história.
Com a nova obturação nos limites ideais de trabalho, ficou provado através das radiografias de proservação (4) (5) (6) que ocorrera o adequado selamento apical e conseqüente reparo ósseo daquela lesão apical ao longo do acompanhamento de 9 anos. Como podem perceber nas radiografias de proservação do caso, aqueles fragmentos foram reabsorvidos ou sofreram desintegração nos tecidos periapicais.
EM COMUM, estes dois casos clínicos são de sobreobturações dos canais radiculares, com o extravasamento de cones de guta-percha para os tecidos periapicais. A GRANDE DIFERENÇA é que no caso do pré-molar a sobreobturação ocorreu e assim foi “esquecida”, enquanto que no caso do molar a sobreobturação foi corrigida no momento em que ela ocorrera. Isto pode fazer a diferença no prognóstico!

A idade do paciente contribuindo para o rápido reparo de uma lesão apical

Legenda:
1- Radiografia periapical inicial 03/04/2006
2- Radiografia periapical odontometria 06/04/2006
3- Radiografia periapical hidróx. cálcio 27/04/2006
4- Radiografia periapical hidróx. cálcio 29/05/2006
5- Radiografia periapical prova dos cones 03/07/2006
6- Radiografia periapical final 03/07/2006
7- Radiografia periapical proservação 19/04/2007

Comentário:
No dia 03/04/2006 a criança compareceu ao consultório para realização de tratamento endodôntico, na oportunidade em que o responsável legal pela criança informara que em dezembro/2005 havia sido realizado um “tratamento de emergência para alívio das dores”.
A imagem radiográfica inicial (1) mostrava rarefação óssea apical na raiz mesial e sugeria que havia sido realizado procedimento de pulpotomia, mas ao remover o selamento provisório foi encontrado um chumaço de algodão e as entradas dos canais radiculares totalmente acessíveis e com as polpas radiculares necrosadas.
Foi instituído os procedimentos de limpeza e modelagem dos canais radiculares após realização da odontometria (2), seguida do preenchimento dos canais radiculares com hidróxido de cálcio. A intenção inicial com o uso da medicação intracanal à base de hidróxido de cálcio era promover a descontaminação dos canais e favorecer o fechamento apical das raízes, pois os foramens apresentavam-se amplos e isto poderia dificultar a etapa final de obturação dos canais radiculares.
Com apenas 21 dias do início do tratamento (3) e para a minha surpresa, foi possível observar radiograficamente que a rarefação óssea apical já apresentava sinais de reparação óssea em fase avançada.
Após 53 dias de iniciado a terapia endodôntica (4) já se observava a quase totalidade da reparação óssea apical, optando-se então por realizar-se mais uma troca da medicação intracanal e aguardar por mais um tempo para que fosse feita a obturação definitiva dos canais. Importante salientar que a rapidez com que se processou a reparação óssea apical, pelo menos radiograficamente, está relacionada com a idade do paciente (uma criança), que apresenta o metabolismo tecidual na sua plenitude. Em pacientes adultos não é comum observar tal ocorrência.
Com exatos 3 meses de iniciado o tratamento endodôntico já era possível visualizar radiograficamente o completo reparo da lesão apical, optando-se então pela conclusão do caso clínico (5 e 6).
Chamo atenção para a obturação aquém no canal distal que, apesar de na etapa da prova do cone de guta-percha estar dentro dos limites de trabalho, durante o momento da obturação deste canal ocorreu o endurecimento parcial do cimento (Sealapex) quando este fora colocado no canal e fez com que o cone de guta-percha não atingisse o limite apical de trabalho conforme havia sido atingido durante a etapa anterior de seleção do cone.
Na radiografia periapical de proservação do caso (9 meses) é possível verificar a normalidade dos tecidos periapicais, bem como a visualização de que houve continuidade da formação radicular da raiz distal com a provável formação de tecido mineralizado fazendo o selamento biológico apical, apesar da obturação deste canal ter ficado um pouco aquém do limite apical de trabalho. O paciente não retornou para continuidade do acompanhamento clínico-radiográfico.

Perfuração Radicular + Apicetomia com Retrobturação com MTA

Legenda:
1- Radiografia periapical inicial dente 21 (desobturação parcial, com presença de perfuração provocada por Gates);

2- Odontometria (limas em posição na perfuração e no canal radicular);

3- Medicação intracanal a base de hidróxido de cálcio;

4- Selamento da perfuração radicular com MTA;

5- Obturação endodôntica dente 22;

6- Obturação endodôntica dente 21;

7- Radiografia periapical pós apicetomia com retrobturação com MTA nos dentes 21 e 22;

8- Radiografia periapical de proservação (3 meses);

9- Radiografia periapical de proservação (9 meses).

Comentário:

Ao exame clínico inicial verificava-se a presença de fístula na mucosa vestibular, com drenagem ativa de secreção purulenta (abscesso periapical crônico).
Durante os procedimentos iniciais de inspeção e sondagem do canal, foi possível constatar a presença de perfuração radicular lateral, na parede mesial, provavelmente provocada por brocas de Gates como meio de remoção da guta-percha do canal.
Realizada a desobturação do canal, preencheu-se o canal e a perfuração radicular com medicação a base de hidróxido de cálcio.
Após 23 dias de tratamento, com trocas da medicação intracanal, ocorreu a regressão da fístula, mas ainda persistia drenagem de exsudato via canal. Foi optado então pelo selamento definitivo da perfuração radicular empregando o MTA e continuação com trocas de hidróxido de cálcio no canal radicular.
Devido a persistência do exsudato via canal, foi optado pela realização da obturação endodôntica, seguida de tratamento cirúrgico complementar (apicetomia) com retrobturação com MTA.
Ao final do tratamento cirúrgico, paciente foi encaminhado para o tratamento protético e retornou após 9 meses do pós-cirúrgico, onde a radiografia periapical mostra a reabilitação protética e sinais de reparo ósseo apical em sua quase totalidade, apesar da remoção excessiva do material obturador do canal para criação do espaço protético para o pino intraradicular, bem como da presença de espaço vazio entre a extremidade final do pino e a porção mais coronária da guta-percha.
Este caso ilustra a utilização do MTA para selamento de perfuração radicular e como material retrobturador após apicetomia.
E dizem que os incisivos são fáceis de serem tratados!