Pulp Canal Obliteration – Quando monitorar e quando tratar o canal?

Uma sequela comum após a ocorrência de um trauma dental, a obliteração do espaço pulpar (PCO – Pulp Canal Obliteration) ou metamorfose cálcica, também popularmente conhecida como calcificação do canal, é caracterizada pela deposição de tecido duro dentro do espaço do canal e presença de alteração cromática amarelada da coroa dental. Essa obliteração do espaço do canal pode ocorrer de maneira parcial ou total.

Dentes com PCO geralmente são assintomáticos e descobertos em achados radiográficos de rotina ou quando o paciente e/ou profissional visualizam a cor amarelada da coroa dental e desperta-se o interesse por uma investigação.

Muitos profissionais pensam que, ao diagnosticar-se um dente com PCO, aquele dente necessitará de tratamento endodôntico, o que não é verdade. Dentes que estejam assintomáticos e radiograficamente não apresentem sinais de alteração periapical, a literatura científica sustenta que o dente deva apenas ser monitorado rotineiramente com radiografias periapicais, pois a necrose pulpar e as alterações periapicais não são uma complicação comum nos casos de PCO. Muitos estudos indicam que a incidência de necrose pulpar nestes dentes varia de 1-27%, o que geralmente pode ser considerado muito baixo a incidência.

Mais de 75% dos dentes com PCO estão livres de sinais e sintomas e não requerem nenhum tipo de tratamento, a não ser manter a observação clínica e o acompanhamento radiográfico periódico para monitorar a saúde dos tecidos periapicais.

O tratamento endodôntico não deve ser realizado até que apareçam sintomas e sinais radiográficos de alteração periapical!

O manejo destes dentes quando requerem o tratamento endodôntico é sempre desafiador, pois a remoção do tecido calcificado e localização da entrada do canal nem sempre é fácil, até mesmo para os profissionais mais experientes e que trabalham com Microscópio Operatório. Uma criteriosa avaliação da inclinação do dente na arcada e direção do longo eixo do dente é fundamental no momento da realização do acesso coronário para evitar desgastes excessivos do tecido dentinário e perfuração radicular.

O caso clínico abaixo é de um paciente jovem com 26 anos de idade e cuja queixa principal era de que “o dente estava escurecendo”. A história dental passada mostrou realização de tratamento ortodôntico durante 5 anos e nenhum histórico de trauma dental. Estava assintomático e nenhuma alteração clínica identificada pelos testes clínicos, a não ser a alteração cromática da coroa dental que se apresentava amarelada. Foram realizados os testes de sensibilidade pulpar ao frio e teste elétrico, sendo que ambos apresentaram respostas negativas (-), o que já era esperado diante da presença da extensa calcificação do espaço pulpar que impede a chegada do estímulo ao tecido pulpar. Os testes de sensibilidade pulpar não são confiáveis na presença de PCO.

No exame radiográfico foi identificado a Pulp Canal Obliteration – PCO e no estudo tomográfico cone-beam (CBCT) tivemos condições de melhor avaliar a extensão da calcificação e avaliar a saúde dos tecido periapicais. A decisão clínica foi de apenas realizar o clareamento dental exógeno e manter o dente em monitoramento radiográfico a longo prazo, conforme ilustração do fluxograma em cores vermelhas.

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Dens in dente - Um desafio para o Endodontista.

Dens in dente é uma má-formação de desenvolvimento do dente, em que ocorre uma invaginação do esmalte em direção ao espaço pulpar, formando um defeito estreito que facilita a retenção bacteriana e pode predispor ao aparecimento de cáries, criando assim uma via de acesso ao órgão pulpar, propiciando assim o aparecimento de danos a polpa.

Em pacientes jovens, é importante a identificação e diagnóstico precoce desta má-formação para evitar danos pulpares em dentes que ainda não completaram a formação radicular e estão ainda com ápices abertos. O tratamento profilático dessas áreas é indicado para prevenir cáries e manter a vitalidade da polpa dental, através do selamento com resina composta. Dentes afetados por esta má-formação e não adequadamente diagnosticados estão sujeitos a desenvolver cáries e patologias pulpares.

O tratamento endodôntico de casos de Dens in dente é bastante desafiador, dada a sua complexidade anatômica. Um profissional Especialista em Endodontia, experiente nestes tipos de casos, está preparado para tratar adequadamente estes casos por dispor de um aparato tecnológico e treinamento para estas situações complexas.

O tipo mais comum de Dens in dente é o tipo I (ver figura acima), muito comum de ser observado nos incisivos laterais e incisivos centrais superiores. Características clínicas muito comum de serem observados é a presença de um proeminente cíngulo palatino nos incisivos laterais e centrais superiores. É uma condição totalmente assintomática para o paciente, mas os casos identificados tardiamente podem apresentar sintomas de pulpite irreversível ou periodontite apical, indicando que ocorreu a proliferação bacteriana para o espaço pulpar através da área de má-formação do esmalte dental.

Em 43% dos casos o Dens in dente é bilateral, ou seja, se você identificou um Dens in dente, verifique também o dente contralateral.

O caso clínico apresentado foi realizado em uma criança que havia desenvolvido um quadro de abscesso periapical sintomático, com formação de edema extra-oral em duas situações diferentes e os profissionais por quais a criança passou não conseguiram fechar o diagnóstico do caso clínico, pois segundo relato dos pais “não havia sido encontrado nenhuma cárie no dente da criança”.

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Com a realização da radiografia periapical e exame clínico, foi identificado a presença de um cíngulo proeminente na face palatina do dente 22, recaindo a suspeita diagnóstica de que estávamos diante de um caso de Dens in dente. Tive a oportunidade de confirmar o diagnóstico clínico e radiográfico através da realização de uma tomografia cone-beam, o que em muito ajudou no planejamento da intervenção endodôntica.

O tratamento foi desenvolvido seguindo os princípios de controle da infecção, para em seguida ser finalizado empregando um plug apical de MTA e obturação do restante do canal com guta-percha termoplastificada e selamento definitivo da abertura coronária com resina Luxacore.

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Novo cimento endodôntico - Sealer Plus MK Life.

A MK Life lançou no mercado brasileiro seu primeiro cimento endodôntico a base de resina-epoxi, o Sealer Plus MK Life.

O Sealer Plus MK Life foi desenvolvido e pesquisado pela Equipe de Endodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru (FOB-USP) e apresenta as seguintes características, segundo o fabricante:

1- Formulação a base de resina-epoxi, considerado o padrão ouro para os cimentos endodônticos (ex: AH Plus);

2- Excelente fluidez, permitindo preencher e selar canais laterais;

3- Baixa contração de presa, o que evita gaps entre o material obturador e as paredes do canal;

4- Baixa solubilidade, evitando infiltração apical;

5- Fácil e rápida manipulação, pois o material (pasta-pasta) está contido em seringa de corpo duplo que dispensa, ao mesmo tempo, as porções necessárias para a mistura do material;

6- Alta radiopacidade;

7- Baixo risco citotóxico devido ao curto tempo de presa;

8- Biocompatibilidade, o que evita sensibilidade e inflamação dos tecidos periapicais.

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11° Encontro Internacional da Equipe de Endodontia de Campinas.

Intervenção minimamente invasiva na Endodontia.

Avanços atuais na Endodontia tem permitido a execução de tratamentos endodônticos aplicando o conceito da intervenção minimamente invasiva, cujo objetivo é preservar maior quantidade de estrutura dental coronária e radicular, sem que comprometa a qualidade final do tratamento.

Para abandonar os conceitos tradicionais de tratamento endodôntico, seja em relação a abertura coronária ou seja em relação ao preparo dos canais radiculares, e passar a empregar os novos conceitos da intervenção minimamente invasiva, necessário de faz empregar os recursos tecnológicos da microscopia, do ultrassom, uso de instrumentos ultra-flexíveis, irrigação eficiente dos canais e, por vezes, da tomografia (CBCT) para auxiliar no planejamento, não se esquecendo da necessidade de treinamento do profissional para atingir os objetivos de preservar a estrutura dental sem que comprometa a qualidade da limpeza e desinfecção dos canais radiculares.

Exemplificando, abaixo estão radiografias de tratamentos endodônticos de dentes vizinhos (11 e 21) realizados em momentos diferentes e por profissionais diferentes. No dente 11 foi empregado os conceitos tradicionais ou convencionais de abertura e preparo dos canais, enquanto no dente 21 foram utilizados os novos conceitos de intervenção minimamente invasiva.

Fica bastante evidente que no dente 21 houve menor desgaste da estrutura dental e que isso pode implicar num menor risco de fratura dental, implicando numa maior sobrevida do dente tratado endodonticamente.

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Congresso Mundial de Endodontia – CANAL 2017.

Um dos maiores e mais importantes congressos de Endodontia no Brasil acontecerá entre os dias 13-16 junho de 2017.

Realizado anualmente  na cidade de Belo Horizonte – MG, o Congresso CANAL tornou-se referência nacional como o mais importante congresso na área da Endodontia por trazer professores conceituados nacional e internacionalmente, reunindo assim, em um único evento os maiores nomes da Endodontia mundial.

Nos 4 dias de Congresso, serão 28 professores para palestrar e mostrar o que de mais novo acontece na Endodontia mundial. Destaque para os professores: Zvi Metzger (Israel), José Siqueira (Brasil), Domenico Ricucci (Itália), Ghassan Yared (Canadá), Gustavo De-Deus (Brasil), Carlos Bueno (Brasil), Anil Kishen (Canadá), Martin Trope (Estados Unidos), Carlos Murgel (Brasil), Marga Ree (Holanda), Syngcuk Kim (Estados Unidos), Sergio Kutler (Estados Unidos), Moh’D Hammo (Jordânia), Morio Okaguchi (Japão).

Para maiores informações, visitem o site do evento: www.dentalcanal.com.br

Uso da Tomografia Computadorizada na localização do canal MV2 previamente ao retratamento de canal.

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A anatomia interna dos canais tem destaque importante no planejamento e na execução do tratamento endodôntico, o que exige que o endodontista tenha conhecimento básico da morfologia do canal radicular e suas possíveis variações anatômicas.

As radiografias periapicais são fundamentais no diagnóstico e planejamento dos casos a serem executados, mas  fornecem informações anatômicas limitadas do dente, pois proporciona informações apenas em duas dimensões (2D) de uma estrutura que é tridimensional (3D), o que pode levar a mal entendidos da anatomia radicular por causa da sobreposição das raízes.

O recurso da Tomografia Computadorizada Cone Beam (CBCT) tem mostrado ser um bom método diagnóstico para a identificação inicial da morfologia interna das raízes e canais radiculares, assim como o Microscópio Operatório tem facilitado a localização visual dos canais radiculares durante a intervenção endodôntica, notavelmente na identificação do canal MV2. Os estudos tem mostrado que as informações obtidas com a CBCT sobre o anatomia do dente e da morfologia do canal previamente ao tratamento endodôntico podem facilitar a execução do procedimento.

A complexidade anatômica dos molares superiores é provavelmente uma das razões por trás dos insucessos endodônticos observados nestes dentes, pois em alguns casos um canal esquecido ou não-tratado pode abrigar bactérias persistentes. O canal MV2, na raiz mésio-vestibular dos molares superiores tem mostrado ser de alta frequência e a localização deste canal é uma tarefa desafiadora até mesmo para os profissionais mais experientes.

Para exemplificar, o trabalho de Reis et al. (JOE, May 2013) identificou a presença do canal MV2 em 88,5% dos primeiros molares superiores.

O caso clínico apresentado mostra uma situação em que, baseado na alta incidência do canal MV2 nos molares superiores e na suspeita radiográfica de que este canal não havia sido tratado, foi realizado previamente à intervenção endodôntica o exame tomográfico do dente com o objetivo de identificar a possível presença do canal MV2, tornando assim a busca clínica por este canal mais precisa e objetiva com o Microscópio Operatório, pois a tomografia permite, além de identificar a presença ou não do canal MV2, nos mostra também o ponto exato em que ele se inicia na raiz (terço coronário, médio ou apical), racionalizando assim a área de desgaste de tecido dental com as pontas de ultrassom.

Anatomia radicular como fator dificultante para localização de um canal não-tratado endodonticamente.

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O retratamento endodôntico é uma modalidade de tratamento que sempre nos reserva algumas surpresas, por mais minuciosa que tenha sido as etapas do diagnóstico e planejamento de execução do caso clínico.

Neste caso em específico, o próprio paciente trouxe a informação de que um canal não havia sido localizado quando da execução do tratamento inicial por outro profissional, o que provavelmente seria a causa da periodontite apical assintomática identificada radiograficamente.

Com a utilização dos recursos da Microscopia Operatória e do Ultrassom, a identificação de canais fica bastante facilitada, mas não foi o que aconteceu neste caso. Clinicamente, pela posição ocupada pelo material obturador, pude concluir que o canal ML havia sido tratado e o canal MV seria o canal que estava “esquecido”.

Os desgastes seletivos com pontas de ultrassom, através da visualização ampliada com o microscópio operatório, foram realizados na região MV com o objetivo de localizá-lo, mas o fator ANATOMIA se impôs e criou enorme dificuldade para identificar a entrada do canal. Na verdade a anatomia impediu a localização da entrada do canal MV!

Após esgotadas a possibilidade de encontrar o canal MV (foram consumidas 4 sessões de 1h30min) , respeitando os limites de desgastes realizados em profundidade até um ponto de segurança visual, afim de não provocar uma iatrogenia, decidi por realizar a obturação do canal ML, acreditando na existência de um grande istmo nesta raiz, até mesmo porquê o canal ML tomava uma direção que ia no sentido de encontro ao possível canal MV. Durante todas a etapas, foi empregado o recurso da ativação ultrassônica passiva (PUI) das substâncias químicas irrigadoras, bem como utilizado o emprego de medicação intracanal a base de hidróxido de cálcio.

Realizada a obturação dos canais com o cimento AH Plus, empregando a técnica de termoplastificação da guta-percha, o exame radiográfico final revelou a verdadeira anatomia da raiz mesial, mostrando que, pelo preenchimento com cimento do espaço correspondente ao canal MV, este se iniciava na região do terço médio da raiz, também início da curvatura radicular.

O paciente foi retornado ao profissional indicador para realização do tratamento protético e solicitado o retorno dentro do prazo de 6 meses para acompanhamento clínico-radiográfico do retratamento endodôntico.

Retratamento endodôntico de incisivo lateral superior com desvio apical.

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Mais um caso para trocarmos experiências de trabalho.

Apesar de tratar-se de um incisivo lateral superior, algumas manobras diferenciadas ajudaram bastante na conclusão deste caso, em especial na fase de desobturação do canal.

As radiografias iniciais mostravam que havia presença de desvio apical. O tratamento endodôntico anterior não respeitou a anatomia do canal/raiz, cuja curvatura apical nos sentidos distal e disto-palatino são comuns nestes dentes.

Usei a estratégia de remover o material obturador até o ponto de início da curvatura apical, para então tentar a partir daquele ponto retomar a trajetória original do canal e somente depois de estabelecido o caminho original do canal é que concluí a remoção do material obturador que estava presente no desvio. O objetivo desta manobra era evitar que as limas seguissem o caminho do desvio.

É importante destacar que as limas manuais foram imprescindíveis na fase da desobturação e na tarefa de retomar o caminho original do canal. Interessante também foi o fato de ter conseguido realizar a odontometria eletrônica, tanto com a lima no desvio quanto com a lima no canal original.

Após manutenção do canal preenchido com hidróxido de cálcio por um período de 2 meses (2 trocas neste período), decidi por finalizar o caso com a obturação definitiva do canal. Minha intenção inicial era adaptar o cone na trajetória original do canal, tentando pré-curvar o cone, inclusive usando o artifício de congelar o cone de guta-percha usando o gás refrigerante, mas o cone não seguia a trajetória original do canal, sempre seguindo para a área desviada. Deste modo, tive que travar o cone justamente no ponto de bifurcação desvio/canal e obturar.

A proservação radiográfica realizada após 1 ano e 2 meses nos mostra que ocorreu o reparo ósseo apical, o que demonstra que os procedimentos de limpeza, modelagem e desinfecção do canal foram alcançados com sucesso, apesar das dificuldades anatômicas impostas pela presença do desvio apical.

Uso da Tomografia Computadorizada na Endodontia.

A radiografia periapical talvez seja o exame complementar mais utilizado na Odontologia para a realização de diagnóstico. Mais especificamente na Endodontia, as radiografias periapicais são utilizadas antes, durante e após a execução do tratamento de canal.

Apesar da sua grande utilização, a radiografia periapical oferece uma imagem que apresenta limitações de visualização, pois trata-se uma imagem plana e bidimensional, enquanto a estrutura dental é tridimensional.

A Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico ou Cone-Beam permite a obtenção de imagens tridimensionais com boa definição, o que proporciona visualização de estruturas anatômicas com maior riqueza de detalhes e informações. Na Endodontia, a tomografia tem sido bastante utilizada para localização de canais, no diagnóstico de reabsorções radiculares, diagnóstico de lesões periapicais, planejamento de cirurgias, diagnóstico de fraturas radiculares, no planejamento de retratamentos endodônticos, etc...

Para exemplificar, segue abaixo a comparação de imagens (radiografia x tomografia) obtidas do mesmo dente com uma lesão periapical, onde é possível com a tomografia obter uma imagem real, sem distorções, e fidedigna do tamanho da área de abrangência da rarefação óssea apical.

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Retratamento Endodôntico não-cirúrgico: a primeira opção quando o tratamento endodôntico inicial falha.

Muitas são as causas que podem levar ao insucesso de um tratamento endodôntico, mas os principais fatores estão relacionados a falha ao eliminar os microorganismos que estavam presentes no momento inicial do tratamento ou a falha ao permitir que os microorganismos sejam (re)introduzidos no canal durante ou após o tratamento endodôntico finalizado.

Canais não-localizados, inadequada limpeza e formatação dos canais em toda a sua extensão, obturações endodônticas deficientes ou incompletas são outras causas que podem levar ao insucesso um tratamento endodôntico.

Quando o tratamento endodôntico falha, a primeira opção de tratamento a ser oferecida ao paciente é o retratamento endodôntico não-cirúrgico, onde o clínico ou especialista terá a oportunidade  de reintervir nos canais para tentar melhorar aquela condição atual . As outras opções incluem a cirurgia apical ou até mesmo a remoção do dente, sendo esta última opção utilizada apenas quando se esgotar todas as outras possibilidades.

Neste caso abaixo apresentado, é possível verificar radiograficamente a presença de rarefação óssea apical (periodontite apical assintomática) associada a um tratamento endodôntico prévio incompleto e deficiente, pois o material obturador dos canais estavam aquém do limite ideal de trabalho e sem densidade uniforme, com presença de espaços vazios e sem preenchimento, indicando também que os canais possivelmente não foram adequadamente limpos e modelados em toda a sua extensão longitudinal.

As imagens radiográficas (em posições orto, mésio e disto-radiais) realizadas após a conclusão do retratamento dos canais sugerem o completo preenchimento dos canais em toda a sua extensão com o material obturador e com densidade uniforme da obturação endodôntica.

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Retratamento Endodôntico com Remoção de Pino de Fibra de Vidro.

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Apesar do tratamento endodôntico possuir um alto percentual de sucesso clínico, ainda assim nos deparamos com algumas raras situações em que os resultados são indesejáveis, mesmo tendo sido executado por um profissional experiente utilizando-se de todo aparato tecnológico disponível. É comum também nos depararmos e ficarmos surpresos com tratamentos endodônticos executados em um nível abaixo do cientificamente aceitável e ainda assim apresentarem bons resultados a longo prazo.

O retratamento endodôntico normalmente está indicado quando o tratamento endodôntico inicial apresenta alguma deficiência ou foi caracterizado como um insucesso.

Neste caso clínico do dente 25, o paciente estava assintomático apesar do tratamento endodôntico mostrar-se deficiente radiograficamente, completamente fora dos padrões aceitáveis de qualidade para um tratamento endodôntico: um canal não-tratado, o canal tratado apresentando falhas na obturação,  limite apical de trabalho aquém do ideal e pinos de fibra de vidro instalados sem o devido apoio intraradicular.

A reintervenção endodôntica foi realizada por uma necessidade protética, caso contrário poderia-se optar por nada fazer, já que as condições clínicas e radiográficas eram de normalidade e o paciente estava completamente assintomático.

A remoção dos pinos de fibra de vidro foi realizada com o auxílio do Microscópio Operatório associado as pontas de Ultrassom, permitindo assim o desgaste apenas dos pinos, sem comprometer a estrutura dental. O canal P foi localizado (a sua entrada estava obstruída com o cimento resinoso) e devidamente tratado, enquanto o canal V foi retratado. Estes canais se uniam no terço apical. Em ato contínuo à fase de obturação dos canais, os mesmos tiveram os seus espaços preparados para receberem os retentores intraradiculares.

Terço Apical do Canal Radicular

Uma imagem para lembrar da anatomia do terço apical do canal radicular com as suas ramificações e para refletir sobre os limites de trabalho apical usados na Endodontia:  formatação, limpeza e obturação.

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Técnica de remoção de instrumento endodôntico fraturado utilizando o “MC Extractor System”

Existem várias técnicas para remoção de instrumentos fraturados no canal e é bom que o Endodontista conheça todas elas, pois a cada caso uma determinada técnica pode funcionar em detrimento das outras.

Para a remoção de um instrumento endodôntico fraturado dentro do canal, o mais importante de todos os equipamentos utilizados é o Microscópio Operatório Dental, por proporcionar aumento da visibilidade da área de trabalho. A iluminação potente e ampliação (magníficação) oferecida pelo Microscópio favorece a obtenção de sucesso na remoção dos instrumentos endodônticos fraturados. Enxergar o que está acontecendo é fundamental! Portanto, sem o auxílio do Microscópio é quase impossível obter sucesso, seja qual for a técnica utilizada para remoção do instrumento fraturado.

O segundo equipamento mais importante é o Ultrassom, com grande eficácia na remoção de instrumentos fraturados, desde que você consiga enxergar o instrumento dentro do canal, a fim de direcionar corretamente a ponta ultrassônica sobre o instrumento fraturado.

Neste caso em específico que apresento a vocês, haviam dois instrumentos fraturados no mesmo canal: uma lima rotatória fraturada no terço apical e uma lentulo ocupando o espaço corresponde do terço apical ao cervical do canal. Inicialmente foi tentado o emprego das pontas de ultrassom (associado ao uso do Microscópio – conceito Microsonics) para remover a lentulo através da vibração ultrassônica. Como boa parte da lentulo estava travada no canal e no fragmento de lima, e a lentulo possuir a configuração de uma mola com muita plasticidade, o efeito ultrassônico sobre ela não surtiu efeito.

Optei então por empregar uma técnica em que o fragmento é apreendido e puxado do canal. A mais fácil e menos trabalhosa de todas seria utilizar uma pinça Stieglitz, mas neste caso a ponta da pinça não adentrava o canal e não alcançava a porção mais superior da lentulo.

Necessário então lançar mão de uma terceira opção de técnica, empregando o “MC Extractor System”. Este dispositivo não está a venda, mas qualquer profissional pode confeccionar em seu próprio consultório, selecionando a agulha hipodérmica que melhor se adapte ao canal e ao instrumento fraturado. Realizar um pequeno desgaste no tubo da agulha para expor a luz da agulha e assim criar uma via de acesso para que ali seja inserido a lima Hedstroem. As fotos são ilustrativas e facilitam o entendimento sobre a confecção do MC Extractor System. Da próxima vez que você, caro colega, necessitar remover algum instrumento de dentro do canal, lembre-se deste colega aqui!

Previamente à utilização do “MC Extractor System” é necessário realizar um desgaste circunferencial na parede dentinária do canal, com pontas de ultrassom, ao redor da ponta do instrumento fraturado para criar um espaço que acomode o diâmetro da ponta da agulha hipodérmica (dessas agulhas sem ponta que acompanham os kits de irrigação). A agulha hipodérmica funciona como um microtubo que deve se encaixar bem justo sobre a porção exposta do instrumento fraturado. Uma lima Hedstroem é inserida pela canaleta confeccionada no microtubo (ver fotos) com o objetivo de promover um travamento no instrumento fraturado. Estando os três conectados (agulha + lima + instrumento fraturado) basta puxar o conjunto para fora do canal e “correr para o abraço”.