Reabsorções Radiculares pós-tratamento ortodôntico.

I Encontro de Endodontia do Vale do Itajaí - Blumenau-SC

I Congresso Internacional da ABRAMO - Associação Brasileira de Microscopia Operatória.

Utilização do Microscópio Operatório Dental para tratamento de Perfuração Radicular com MTA.

Este caso clínico de tratamento de perfuração radicular foi solucionado com o auxílio do Microscópio Operatório Dental.

Todas as radiografias periapicais, tanto na fase de diagnóstico quanto nas demais etapas de tratamento, foram executadas em três posições diferentes (orto, mesio e distoradial) com o propósito de obter uma melhor visualização da área a ser tratada.

Após a remoção da coroa e pino intraradicular, foi verificado a real localização da perfuração radicular e constatada a presença de um desvio em uma das paredes radicular, bem como identificado que apenas o canal palatino havia sido tratado.

Foi feita a desobturação do canal P, a localização do canal V e todas as etapas de limpeza e modelagem dos condutos, enquanto a área da perfuração radicular foi debridada com auxílio de pontas de ultrassom para corrigir as irregularidades e remover o tecido de granulação que estava ocupando o local.

Inicialmente, o local da perfuração foi preenchido com o pó de hidróxido de cálcio PA, com o objetivo de auxiliar na descontaminação local e realizar uma "curetagem química" do tecido de granulação, proporcionando assim um ambiente favorável para o posterior selamento da perfuração com o MTA, o que foi feito numa segunda sessão. Estando a área da perfuração radicular selada temporariamente com o hidróxido de cálcio PA, os canais foram obturados definitivamente com cimento e guta-percha termoplastificada.

Numa segunda sessão de atendimento, foi realizada a remoção parcial do hidróxido de cálcio que estava ocupando a área da perfuração, de maneira que ficasse algum remanescente no local para criar um anteparo para o adequado selamento definitivo com MTA.

Segundos Molares Inferiores com anatomia atípica em um mesmo paciente.

Tive a oportunidade de, em um mesmo paciente, realizar um tratamento e retratamento em segundos molares inferiores, onde ambos apresentavam anatomias atípicas dos canais radiculares.
No dente 37, o retratamento havia sido iniciado por outro profissional.

(Cliquem na imagem para ampliar)

 

Retratando seu próprio caso clínico.

Este caso foi inicialmente tratado em janeiro de 2003. A imagem radiográfica do caso finalizado naquele momento mostra canais pouco preparados, sem alargamento cervical e onde a patência não fora alcançada, mas, para aliviar o meu ego naquele momento, foi "o melhor que pude fazer". - Não vai dar problema! Muitos pensam assim e eu também pensava assim naquele momento.

Vamos proservar, só assim saberemos de vai funcionar ou não aquela terapia. Proservar a longo prazo...

Pois bem, até os 4 anos e 7 meses de acompanhamento clínico e radiográfico, parecia estar tudo indo bem. - Viu como deu certo! Muitos já dariam este caso como sucesso, mesmo com um tratamento endodôntico deficiente; afinal de contas já se passaram mais de 4 anos...

Tudo ia bem, até que tive a oportunidade de radiografar novamente após decorridos 9 anos e 5 meses e constatar que desenvolvera-se uma rarefação óssea apical justamente na raiz mesial. Demorou, levou tempo, mas falhou! Tinha tudo pra falhar e falhou. O insucesso bateu à porta.

Bom, o restante da história estão nas imagens que falam por si só (desobturação, obtenção da patência, medicação intracanal, prova dos cones, obturação e novas proservações radiográficas). Parece que as coisas vão indo bem até os primeiros 8 meses após concluído o retratamento, mas vamos esperar pelos próximos anos...

A importância de diagnosticar antes de tratar o canal.

Para que possamos executar um tratamento endodôntico com um alto nível de qualidade e com previsibilidade de sucesso clínico e radiográfico, é necessário DIAGNOSTICAR com exatidão o problema. O diagnóstico é a base que sustentará todas as outras etapas do tratamento endodôntico e só conseguiremos um bom resultado se diagnosticarmos corretamente antes da realização de qualquer procedimento clínico. Em muitas situações, diagnosticar corretamente  exige tempo, paciência, experiência profissional e repetição de muitos testes e exames clínicos.

Este caso que resolvi apresentar a vocês demonstra nitidamente uma falha no diagnóstico que comprometeu o resultado num curto espaço de tempo. Tenho observado que os incisivos são o grupo de dentes mais subestimados pelos profissionais, tidos como os mais simples e fáceis de serem tratados e que qualquer clínico pode executar tratamento de canal nestes dentes; ironicamente os incisivos são também o grupo de dentes que mais são submetidos a reintervenções endodônticas (retratamentos) em meu consultório, decorrentes de tratamentos mal conduzidos por outros profissionais. Na Endodontia não existe caso fácil e nem caso simples!

Esta paciente foi encaminhada por outro profissional, que já havia tratado e retratado o dente 11 por duas vezes e não conseguia obter sucesso na regressão da fístula presente na mucosa vestibular. Vinha sendo tratada com antibióticos e antinflamatórios numa tentativa desesperadora de resolver o problema apenas com uso de medicação sistêmica.

No exame radiográfico inicial foi possível observar a presença de rarefação óssea apical que envolvia também o dente 12. O dente 11 apresentava-se com um tratamento endodôntico satisfatório no aspecto visual radiográfico. Ao teste de sensibilidade ao frio, foi possível constatar que a polpa do dente 12 estava necrosada, confirmado também pelo teste elétrico. Apesar de, no momento do exame clínico, não ter sido verificado visualmente a fístula ou qualquer sinal clínico da sua possível existência, o histórico da paciente e do profissional deixava bem claro a sua existência, com alguns períodos de remissão espontânea. Havia presença de desconforto à palpação apical, bem como à percussão vertical nos dois dentes.

Como o dente 12 foi diagnosticado com necrose pulpar, pude concluir que este dente também necessitaria de tratamento endodôntico e que a fístula persistente e a lesão apical poderiam estar diretamente relacionados a este fato.

Apesar da imagem radiográfica mostrar uma boa obturação endodôntica do dente 11, não poderia confiar apenas na imagem radiográfica, pois já que o profissional que havia realizado este caso anteriormente falhou na realização do diagnóstico (será que o dente 11 realmente necessitava de uma intervenção endodôntica?), eu não poderia confiar na qualidade dos procedimentos de limpeza e desinfecção daquele canal. Um outro fator decisivo para optar pela realização de uma nova reintervenção endodôntica no dente 11, é que eu tinha certeza que poderia fazer melhor, ou seja, que havia condições de melhorar o aspecto visual final da obturação do canal.

O “re-retratamento endodôntico” foi realizado no dente 11 concomitantemente ao tratamento endodôntico no dente 12, programando-se uma longa sessão de atendimento clínico para concluir o tratamento endodôntico do dente 12 em uma única sessão e desobturar o canal do dente 11. Numa segunda sessão o tratamento endodôntico do dente 11 foi finalizado, sem que tenha sido utilizado qualquer tipo de medicação intracanal.

Nas imagens radiográficas, é possível observar os períodos de proservação e a regressão da área de rarefação óssea circunscrita aos ápices dos dentes 11 e 12, demonstrando que o resultado, até o momento, aponta para o sucesso radiográfico e clínico, já que paciente mantém-se assintomática e sem histórico de ressurgimento da fístula.

Este caso demonstra muito bem a importância de realizarmos um exato diagnóstico inicial antes de procedermos qualquer intervenção no paciente, por mais simples que ele possa parecer. É melhor termos um paciente apenas chateado conosco por não termos conseguido diagnosticar e encaminhá-lo a outro profissional, do que corrermos o risco de termos um paciente enfurecido por ter sido vítima de um erro de diagnóstico por tão longo tempo.