sexta-feira, 5 de junho de 2009

Sobreobturações: a diferença entre CORRIGIR e “DEIXAR PRA LÁ”.





Legenda:
1- Radiografia periapical dente 14 (2009)
2- Radiografia periapical inicial dente 36 (2000)
3- Radiografia periapical sobreobturação dente 36 (2000)
4- Radiografia periapical proservação (2002)
5- Radiografia periapical proservação (2004)
6- Radiografia periapical proservação (2009)

Comentário:
Como é possível observar, as radiografias acima são de um pré-molar superior e de um molar inferior, de pacientes diferentes e realizadas em momentos completamente diferentes.
A radiografia periapical do dente 14 (1) foi realizada durante uma recente consulta (no dia 03/06/09), em que o paciente fora encaminhado para ser submetido a um procedimento de retratamento dos condutos radiculares e, de imediato me fez recordar do caso clínico do dente 36 que havia sido realizado há 9 anos atrás (2) .
Esses acidentes de procedimento (verdadeiras iatrogenias) são decorrentes de: 1- falha na escolha/adaptação do cone principal de guta-percha; 2- falha no preparo dos limites apicais com instrumentação excessiva do forame apical, ou seja, uma sobreinstrumentação.
A obturação endodôntica deveria ficar confinada dentro do espaço do canal radicular, ocupando tridimensionalmente toda a área do conduto radicular previamente preparada. O extravasamento de cimento endodôntico, em pequenas porções, não chega a comprometer o sucesso do tratamento endodôntico, mas a invasão do espaço peri-radicular pelo cone de guta-percha poderá iniciar ou perpetuar um processo inflamatório periapical, contribuindo desta forma para o insucesso a curto ou longo prazo.
O dente 36 tinha indicação para retratamento dos condutos radiculares (obturação incompleta dos canais e presença de rarefação óssea apical). As etapas de desobturação, limpeza/modelagem e prova dos cones foram realizadas sem maiores dificuldades, mas após realizar uma radiografia para verificar o trans-operatório ficou confirmado que o cone de guta-percha havia invadido os tecidos periapicais.
Como a maioria destes acidentes estão relacionados com a destruição da constrição apical (ausência de um batente apical) ou falta de travamento do cone de guta-percha neste anteparo apical, fica fácil de entender que haverá uma deficiência no selamento apical e conseqüente percolação de fluidos teciduais no canal radicular. É isto que causa o insucesso, e não a guta-percha! Daí o fato do prognóstico ser completamente desfavorável para os casos em que permanecem a guta-percha sobreobturada, pois podem contribuir para a formação ou manutenção de lesões apicais.
Deste modo, teria que fazer a remoção daquele material extravasado, o que é de difícil remoção via canal, permanecendo na maioria das vezes um fragmento além do ápice radicular. Foi o que aconteceu neste caso. A radiografia (3) mostra que permaneceu fragmentos de guta-percha nos tecidos periapicais, os quais não consegui remover mesmo realizando nova limpeza dos canais, nova prova do cone e nova obturação.
Mas, e aqueles fragmentos de guta-percha que ficaram no ápice? Não seriam eles que poderiam perpetuar aquela lesão apical? A resposta é NÃO! Como disse acima, a guta-percha apenas leva a fama, sendo a deficiência do selamento apical e percolação de fluidos teciduais os verdadeiros vilões desta história.
Com a nova obturação nos limites ideais de trabalho, ficou provado através das radiografias de proservação (4) (5) (6) que ocorrera o adequado selamento apical e conseqüente reparo ósseo daquela lesão apical ao longo do acompanhamento de 9 anos. Como podem perceber nas radiografias de proservação do caso, aqueles fragmentos foram reabsorvidos ou sofreram desintegração nos tecidos periapicais.
EM COMUM, estes dois casos clínicos são de sobreobturações dos canais radiculares, com o extravasamento de cones de guta-percha para os tecidos periapicais. A GRANDE DIFERENÇA é que no caso do pré-molar a sobreobturação ocorreu e assim foi “esquecida”, enquanto que no caso do molar a sobreobturação foi corrigida no momento em que ela ocorrera. Isto pode fazer a diferença no prognóstico!

14 comentários:

  1. Marcel, muito bom esse post. Admiro muito os endodontistas pois considero a especialidade mais difícil da odontologia. Ja alguns casos de sobreobturação. Talvez uma radiografia no momento da "Prova do Cone" evitasse muito estes acidentes também. Abraço. Frank.

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  2. Frank,
    A radiografia de prova do cone deve sempre ser realizada.
    O que acontece na maioria das vezes é um erro na escolha/adaptação deste cone. O fato de estar radiograficamente no limite ideal não é garantia de que o cone está travado no batente apical! A sensação táctil do profissional é muito importante nesta etapa, pois às vezes o cone pode estar travado nos terços médio ou cervical e o certo é estar travado no batente apical.
    Abraços

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  3. o problema maior é quando da condensação o cone extravasa por excesso de força ou inadaptação, trazendo a recorrência da lesão.

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  4. caso ocorra extravasamento de guta percha e sendo notado no momento do rx final, é aconselhado refazer no mesmo momento( até porque o retratamento não é, mtas vezes, suficiente pra remover a guta) ou aguardar um pós operatório, se será silencioso ou com dor??

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  5. Orbita,
    Cada caso é um caso, não dá pra generalizar. Geralmente, o mais adequado é proceder a remoção da guta-percha imediatamente.
    É bom lembrar que a maioria das reações inflamatórias periapicais são silenciosas, ou seja, assintomáticas.
    Grande abraço,

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  6. Tive um caso no consultório que foi realizado prova de cone e estava no limite correto. Após a radiografia final, percebeu-se que extravasou guta-percha de aproximadamnte 1mm. No mesmo momento, foi retirada guta-percha e feito uma nova obturação ficando então no limite apical. Mas prvavemente no instante da remoção do cone-principal, este 1mm extravasado acabou se ''rompendo'' digamos. E então este excedente ficou. Como devo proceder nestes casos??

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  7. Larissa,
    Proserve o seu caso.
    Se a guta-percha se rompeu e ficou "solta" nos tecidos periapicais e se vc conseguiu um bom selamento apical com a nova obturação, acredito que tudo se resolverá bem, sem complicações.
    Agora, se a guta-percha se rompeu e ficou "presa" no ápice radicular e/ou vc não conseguiu um bom selamento apical com a nova obturação ou tenha ocorrido contaminação durante o procedimento, acredito que possa ser necessário uma complementação cirúrgica.
    Como eu disse, proserve. Se o paciente estiver assintomático, vá proservando a cada 6 meses e uma nova intervenção é necessária somente em caso de constatação de alguma alteração apical.
    Em caso de presença de sintomatologia, reintervenha imediatamente.
    Espero ter ajudado e que tudo se resolva da melhor forma.
    Abraços e volte a nos visitar,

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  8. como não errar na adaptação do cone principal e evitar a sobrintrumentação

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  9. Olá, no caso de um paciente que venha tido uma instrumentação correta, mas que na hora de colocar o cone tenha extravasado material, notando que na radiografia o cone ficou 2 mm do ápice e como na hora o paciente não sentia nada e não foi dado a devida atenção em retirar o cone e 3 dias depois paciente aparece com muita dor, o que fazer? dar medicação e já seguir o retratamento no mesmo dia que se tem consulta de urgência? ou dar medicação apenas e aguardar alguns dias para ver como o paciente passou e se passar não retratar?
    bom, eu sou clínica geral e estou a espera do curso de especialização em endodontia abrir para eu poder fazer, realmente, e infelizemente esse caso está acontecendo com um paciente meu.. pensei que pudesse estar agindo sem a devida atenção, mas eu vi já na conometria que estava um pouco só além, e achei que como não tinha batente apical realmente ele ia descer um pouco mesmo, mas que não teria problema..
    e agora?
    abraços

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  10. Regina,
    Desculpe pela demora em responder e pelo tempo já passado, provavelemente vc já tenha dado uma solução para o caso.
    Apesar de não ver a radiografia, mas com o relato de "muita dor", eu indicaria o retratamento e/ou cirurgia.
    Boa sorte no seu curso.
    Abraços,

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  11. como não errar na adaptação do cone principal e evitar a sobrintrumentação

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  12. Dente 33, extrusão de 0,5mm de guta + cimento endodontico. Qual conduta devo seguir?

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  13. complementando a pergunta acima...qual a conduta em caso assintomático que acredito que deva proservar e qual a conduta em caso de edema e dor...

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  14. Rodrigo, isso mesmo. Estando assintomático, a opção de proservar é mais adequado. A presença de dor/edema são indícios de presença de infecção e deve ser corrigida o mais breve possível. Abraços

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