De um lado e do outro também! Tratamento de canal nos 4 pré-molares superiores do mesmo paciente.

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Tratamento de canal em 1° Molar Inferior com canais intercondutos na raiz mesial.

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Tratamento endodôntico de molar inferior. Uma boa oportunidade para visualizar radiograficamente, a anatomia interna destes canais intercondutos na raiz mesial, que foram revelados com o preenchimento do material obturador. 

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1º molar inferior com 4 canais.

 

Tratamento endodôntico de molar inferior com confecção imediata de núcleo de preenchimento em resina composta.

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A confecção do núcleo de preenchimento imediatamente após a conclusão do tratamento endodôntico confere maior proteção a estrutura dental remanescente, elimina a possibilidade de (re)contaminação dos canais e facilita o trabalho do profissional que irá realizar o tratamento protético sobre o dente.

Núcleo de preenchimento com resina composta confeccionado imediatamente após o tratamento endodôntico: a certeza de que o dente terá uma sobrevida maior!

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    Outro caso clínico de tratamento endodôntico realizado em molar inferior, também com diagnóstico clínico de pulpite irreversível sintomática.

    Previamente ao acesso à câmara pulpar, foi realizado a remoção de todo o tecido cariado presente na face mesial e confeccionado a reconstrução desta parede com resina composta, a fim de criar condições clínicas ideais para a execução do tratamento endodôntico.

    Os canais foram obturados empregando-se o cimento AH Plus associado à cones de guta-percha pela técnica da termoplastificação da guta-percha.

    Ao final da obturação dos canais o espaço da câmara pulpar foi totalmente preenchido com resina composta (núcleo de preenchimento) e o caso encaminhado para realização de tratamento reabilitador protético (onlay). Assim feito, este dente terá uma maior previsibilidade de sucesso, pois além de facilitar o trabalho do protesista, aumentará a sobrevida deste elemento dental minimizando riscos de possíveis ocorrências de fratura do remanescente coronário.

 

Tratamento de Canal em molar inferior e confecção de núcleo de preenchimento com resina composta.

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Tratamento endodôntico de molar superior com 4 canais e reconstrução coronária.

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    Tratamento endodôntico - elemento dental 26.

    Dificuldade inicial 1: remoção das restaurações de amálgama e tecido cariado adjacentes nas faces mesial e distal, seguida de reconstrução das paredes M e D com resina composta. Proximal distal em nível subgengival dificultou isolamento e adaptação da matriz.

    Dificuldade inicial 2: acesso e localização dos 4 canais, em função da câmara pulpar com calcificações e canais atrésicos.

    Utilização do Microscópio Operatório e Ultrassom, glidepath com limas C-Pilot #06 #08 #10 #15, instrumentação rotatória sistema Easy Logic, técnica da obturação termoplastificada da guta-percha com cimento AH-Plus e núcleo de preenchimento com resina composta.

    Indicação para reabilitação protética com coroa total.

Tratamento de Canal com restauração e núcleo de preenchimento com resina composta.

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    Estes dois dentes, tanto o molar quanto o pré-molar inferior, previamente ao tratamento endodôntico, foram submetidos a reconstruções coronárias com resina composta logo após a remoção das restaurações antigas de amálgama e remoção do tecido cariado adjacente, com o objetivo de criar condições clínicas favoráveis à execução dos tratamentos endodônticos.

    Ao final dos tratamentos endodônticos, foram confeccionados núcleo de preenchimento com resina composta e encaminhados para realização de tratamento reabilitador protético com coroa total.

Cimento endodôntico resinoso AH Plus - 18 anos de proservação.

 

4 canais - 1º molar inferior

 

Reconstrução e reforço intracoronário das paredes com resina composta previamente ao tratamento endodôntico.

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Este caso clínico ilustra uma situação em que, inicialmente, ainda na fase de diagnóstico, como é importante a realização de exames radiográficos em diferentes angulações, sendo que na tomada radiográfica distalizada foi possível visualizar com maior nitidez a amplitude da extensão da lesão cariosa, enquanto que na radiografia realizada na posição orto-radial a visualização da cárie estava sub-dimensionada.

A remoção do tecido cariado foi realizada com o auxílio do Microscópio Operatório, procurando preservar a integridade das paredes em esmalte das faces V e P, para logo em seguida proceder a realização do reforço interno destas paredes através da utilização de resina composta, preservando assim também a estética natural do elemento dental. A adoção deste procedimento de reconstrução e/ou reforço das paredes coronárias facilita e contribui para a execução de todas as etapas do tratamento de canal.

Após a realização deste procedimento restaurador/adesivo para proteger a estrutura coronária remanescente, foi dada sequência ao tratamento endodõntico com posterior cimentação de um pino de fibra de vidro. A recomendação final era que o indicador procedesse à realização de tratamento reabilitador protético com o objetivo de proteção das cúspides.

3° Molar Superior com 2 canais amplos

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Uso de pinos de fibra de vidro na Endodontia: Qual o comprimento de inserção do pino?

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Alguns dentes que foram tratados endodonticamente podem requerer a instalação de pinos intraradiculares de fibra de vidro. Esta é uma decisão clínica, que deve ser tomada em função de alguns fatores relacionados a estrutura dental remanescente após finalizado os procedimentos endodônticos. De um modo em geral, os pinos intraradiculares são comumente utilizados quando o remanescente coronário dental não apresenta suporte ou estrutura para retenção de uma restauração coronária, seja uma restauração direta ou indireta.

A perda de estrutura dental provocada pela cárie ou decorrente de um trauma dental, compromete muito mais a resistência do dente do que o próprio tratamento endodôntico. Atualmente, os endodontistas tem focado no sentido de preservar ao máximo a estrutura dental, seja realizando acessos coronários conservadores, seja realizando a limpeza e modelagem dos canais também de maneira conservadora, conservando ao máximo as paredes dentinárias do canal sem comprometer a limpeza e desinfecção dos canais.

Antigamente, quando se utilizava os pinos metálicos, havia a preocupação com o comprimento de inserção do pino, com o objetivo de aumentar a retenção e estabilidade do mesmo dentro do espaço do canal. Com os pinos de fibra de vidro associado às técnicas e materiais adesivos utilizados atualmente, os pinos não requerem que sejam inseridos em grande profundidade no canal, por conta da técnica adesiva e do módulo de elasticidade semelhante ao da dentina. Entretanto, se anatomicamente for possível aumentar a profundidade de cimentação do pino e quanto mais for ajustado anatomicamente ao formato do canal radicular, menor será a possibilidade de ocorrência de falhas na retenção dos pinos de fibra de vidro.

O caso clínico apresentado acima ilustra uma situação em que, no mesmo paciente, e em dentes vizinhos diferentes, os pinos de fibra de vidro foram cimentados em extensões de profundidade diferentes. No dente 11 foi possível cimentar o pino num comprimento maior do canal, pois o formato anatômico do canal permitiu que assim fosse feito. Já no dente 12, o pino foi cimentado numa extensão de profundidade menor, já que a anatomia curva do canal (curvatura no sentido vestíbulo-palatino não visualizada no exame radiográfico, mas clinicamente observada com o auxílio do Microscópio Operatório) não permitia o avanço em maior profundidade, respeitando-se então o limite imposto pela configuração anatômica do canal de maneira a não provocar desgastes desnecessários na parede do canal e sem comprometer a retenção do pino de fibra de vidro.

Pulp Canal Obliteration – Quando monitorar e quando tratar o canal?

Uma sequela comum após a ocorrência de um trauma dental, a obliteração do espaço pulpar (PCO – Pulp Canal Obliteration) ou metamorfose cálcica, também popularmente conhecida como calcificação do canal, é caracterizada pela deposição de tecido duro dentro do espaço do canal e presença de alteração cromática amarelada da coroa dental. Essa obliteração do espaço do canal pode ocorrer de maneira parcial ou total.

Dentes com PCO geralmente são assintomáticos e descobertos em achados radiográficos de rotina ou quando o paciente e/ou profissional visualizam a cor amarelada da coroa dental e desperta-se o interesse por uma investigação.

Muitos profissionais pensam que, ao diagnosticar-se um dente com PCO, aquele dente necessitará de tratamento endodôntico, o que não é verdade. Dentes que estejam assintomáticos e radiograficamente não apresentem sinais de alteração periapical, a literatura científica sustenta que o dente deva apenas ser monitorado rotineiramente com radiografias periapicais, pois a necrose pulpar e as alterações periapicais não são uma complicação comum nos casos de PCO. Muitos estudos indicam que a incidência de necrose pulpar nestes dentes varia de 1-27%, o que geralmente pode ser considerado muito baixo a incidência.

Mais de 75% dos dentes com PCO estão livres de sinais e sintomas e não requerem nenhum tipo de tratamento, a não ser manter a observação clínica e o acompanhamento radiográfico periódico para monitorar a saúde dos tecidos periapicais.

O tratamento endodôntico não deve ser realizado até que apareçam sintomas e sinais radiográficos de alteração periapical!

O manejo destes dentes quando requerem o tratamento endodôntico é sempre desafiador, pois a remoção do tecido calcificado e localização da entrada do canal nem sempre é fácil, até mesmo para os profissionais mais experientes e que trabalham com Microscópio Operatório. Uma criteriosa avaliação da inclinação do dente na arcada e direção do longo eixo do dente é fundamental no momento da realização do acesso coronário para evitar desgastes excessivos do tecido dentinário e perfuração radicular.

O caso clínico abaixo é de um paciente jovem com 26 anos de idade e cuja queixa principal era de que “o dente estava escurecendo”. A história dental passada mostrou realização de tratamento ortodôntico durante 5 anos e nenhum histórico de trauma dental. Estava assintomático e nenhuma alteração clínica identificada pelos testes clínicos, a não ser a alteração cromática da coroa dental que se apresentava amarelada. Foram realizados os testes de sensibilidade pulpar ao frio e teste elétrico, sendo que ambos apresentaram respostas negativas (-), o que já era esperado diante da presença da extensa calcificação do espaço pulpar que impede a chegada do estímulo ao tecido pulpar. Os testes de sensibilidade pulpar não são confiáveis na presença de PCO.

No exame radiográfico foi identificado a Pulp Canal Obliteration – PCO e no estudo tomográfico cone-beam (CBCT) tivemos condições de melhor avaliar a extensão da calcificação e avaliar a saúde dos tecido periapicais. A decisão clínica foi de apenas realizar o clareamento dental exógeno e manter o dente em monitoramento radiográfico a longo prazo, conforme ilustração do fluxograma em cores vermelhas.

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Anatomia radicular como fator dificultante para localização de um canal não-tratado endodonticamente.

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O retratamento endodôntico é uma modalidade de tratamento que sempre nos reserva algumas surpresas, por mais minuciosa que tenha sido as etapas do diagnóstico e planejamento de execução do caso clínico.

Neste caso em específico, o próprio paciente trouxe a informação de que um canal não havia sido localizado quando da execução do tratamento inicial por outro profissional, o que provavelmente seria a causa da periodontite apical assintomática identificada radiograficamente.

Com a utilização dos recursos da Microscopia Operatória e do Ultrassom, a identificação de canais fica bastante facilitada, mas não foi o que aconteceu neste caso. Clinicamente, pela posição ocupada pelo material obturador, pude concluir que o canal ML havia sido tratado e o canal MV seria o canal que estava “esquecido”.

Os desgastes seletivos com pontas de ultrassom, através da visualização ampliada com o microscópio operatório, foram realizados na região MV com o objetivo de localizá-lo, mas o fator ANATOMIA se impôs e criou enorme dificuldade para identificar a entrada do canal. Na verdade a anatomia impediu a localização da entrada do canal MV!

Após esgotadas a possibilidade de encontrar o canal MV (foram consumidas 4 sessões de 1h30min) , respeitando os limites de desgastes realizados em profundidade até um ponto de segurança visual, afim de não provocar uma iatrogenia, decidi por realizar a obturação do canal ML, acreditando na existência de um grande istmo nesta raiz, até mesmo porquê o canal ML tomava uma direção que ia no sentido de encontro ao possível canal MV. Durante todas a etapas, foi empregado o recurso da ativação ultrassônica passiva (PUI) das substâncias químicas irrigadoras, bem como utilizado o emprego de medicação intracanal a base de hidróxido de cálcio.

Realizada a obturação dos canais com o cimento AH Plus, empregando a técnica de termoplastificação da guta-percha, o exame radiográfico final revelou a verdadeira anatomia da raiz mesial, mostrando que, pelo preenchimento com cimento do espaço correspondente ao canal MV, este se iniciava na região do terço médio da raiz, também início da curvatura radicular.

O paciente foi retornado ao profissional indicador para realização do tratamento protético e solicitado o retorno dentro do prazo de 6 meses para acompanhamento clínico-radiográfico do retratamento endodôntico.

Uso da Tomografia Computadorizada na Endodontia.

A radiografia periapical talvez seja o exame complementar mais utilizado na Odontologia para a realização de diagnóstico. Mais especificamente na Endodontia, as radiografias periapicais são utilizadas antes, durante e após a execução do tratamento de canal.

Apesar da sua grande utilização, a radiografia periapical oferece uma imagem que apresenta limitações de visualização, pois trata-se uma imagem plana e bidimensional, enquanto a estrutura dental é tridimensional.

A Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico ou Cone-Beam permite a obtenção de imagens tridimensionais com boa definição, o que proporciona visualização de estruturas anatômicas com maior riqueza de detalhes e informações. Na Endodontia, a tomografia tem sido bastante utilizada para localização de canais, no diagnóstico de reabsorções radiculares, diagnóstico de lesões periapicais, planejamento de cirurgias, diagnóstico de fraturas radiculares, no planejamento de retratamentos endodônticos, etc...

Para exemplificar, segue abaixo a comparação de imagens (radiografia x tomografia) obtidas do mesmo dente com uma lesão periapical, onde é possível com a tomografia obter uma imagem real, sem distorções, e fidedigna do tamanho da área de abrangência da rarefação óssea apical.

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Retratamento Endodôntico não-cirúrgico: a primeira opção quando o tratamento endodôntico inicial falha.

Muitas são as causas que podem levar ao insucesso de um tratamento endodôntico, mas os principais fatores estão relacionados a falha ao eliminar os microorganismos que estavam presentes no momento inicial do tratamento ou a falha ao permitir que os microorganismos sejam (re)introduzidos no canal durante ou após o tratamento endodôntico finalizado.

Canais não-localizados, inadequada limpeza e formatação dos canais em toda a sua extensão, obturações endodônticas deficientes ou incompletas são outras causas que podem levar ao insucesso um tratamento endodôntico.

Quando o tratamento endodôntico falha, a primeira opção de tratamento a ser oferecida ao paciente é o retratamento endodôntico não-cirúrgico, onde o clínico ou especialista terá a oportunidade  de reintervir nos canais para tentar melhorar aquela condição atual . As outras opções incluem a cirurgia apical ou até mesmo a remoção do dente, sendo esta última opção utilizada apenas quando se esgotar todas as outras possibilidades.

Neste caso abaixo apresentado, é possível verificar radiograficamente a presença de rarefação óssea apical (periodontite apical assintomática) associada a um tratamento endodôntico prévio incompleto e deficiente, pois o material obturador dos canais estavam aquém do limite ideal de trabalho e sem densidade uniforme, com presença de espaços vazios e sem preenchimento, indicando também que os canais possivelmente não foram adequadamente limpos e modelados em toda a sua extensão longitudinal.

As imagens radiográficas (em posições orto, mésio e disto-radiais) realizadas após a conclusão do retratamento dos canais sugerem o completo preenchimento dos canais em toda a sua extensão com o material obturador e com densidade uniforme da obturação endodôntica.

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A importância de diagnosticar antes de tratar o canal.

Para que possamos executar um tratamento endodôntico com um alto nível de qualidade e com previsibilidade de sucesso clínico e radiográfico, é necessário DIAGNOSTICAR com exatidão o problema. O diagnóstico é a base que sustentará todas as outras etapas do tratamento endodôntico e só conseguiremos um bom resultado se diagnosticarmos corretamente antes da realização de qualquer procedimento clínico. Em muitas situações, diagnosticar corretamente  exige tempo, paciência, experiência profissional e repetição de muitos testes e exames clínicos.

Este caso que resolvi apresentar a vocês demonstra nitidamente uma falha no diagnóstico que comprometeu o resultado num curto espaço de tempo. Tenho observado que os incisivos são o grupo de dentes mais subestimados pelos profissionais, tidos como os mais simples e fáceis de serem tratados e que qualquer clínico pode executar tratamento de canal nestes dentes; ironicamente os incisivos são também o grupo de dentes que mais são submetidos a reintervenções endodônticas (retratamentos) em meu consultório, decorrentes de tratamentos mal conduzidos por outros profissionais. Na Endodontia não existe caso fácil e nem caso simples!

Esta paciente foi encaminhada por outro profissional, que já havia tratado e retratado o dente 11 por duas vezes e não conseguia obter sucesso na regressão da fístula presente na mucosa vestibular. Vinha sendo tratada com antibióticos e antinflamatórios numa tentativa desesperadora de resolver o problema apenas com uso de medicação sistêmica.

No exame radiográfico inicial foi possível observar a presença de rarefação óssea apical que envolvia também o dente 12. O dente 11 apresentava-se com um tratamento endodôntico satisfatório no aspecto visual radiográfico. Ao teste de sensibilidade ao frio, foi possível constatar que a polpa do dente 12 estava necrosada, confirmado também pelo teste elétrico. Apesar de, no momento do exame clínico, não ter sido verificado visualmente a fístula ou qualquer sinal clínico da sua possível existência, o histórico da paciente e do profissional deixava bem claro a sua existência, com alguns períodos de remissão espontânea. Havia presença de desconforto à palpação apical, bem como à percussão vertical nos dois dentes.

Como o dente 12 foi diagnosticado com necrose pulpar, pude concluir que este dente também necessitaria de tratamento endodôntico e que a fístula persistente e a lesão apical poderiam estar diretamente relacionados a este fato.

Apesar da imagem radiográfica mostrar uma boa obturação endodôntica do dente 11, não poderia confiar apenas na imagem radiográfica, pois já que o profissional que havia realizado este caso anteriormente falhou na realização do diagnóstico (será que o dente 11 realmente necessitava de uma intervenção endodôntica?), eu não poderia confiar na qualidade dos procedimentos de limpeza e desinfecção daquele canal. Um outro fator decisivo para optar pela realização de uma nova reintervenção endodôntica no dente 11, é que eu tinha certeza que poderia fazer melhor, ou seja, que havia condições de melhorar o aspecto visual final da obturação do canal.

O “re-retratamento endodôntico” foi realizado no dente 11 concomitantemente ao tratamento endodôntico no dente 12, programando-se uma longa sessão de atendimento clínico para concluir o tratamento endodôntico do dente 12 em uma única sessão e desobturar o canal do dente 11. Numa segunda sessão o tratamento endodôntico do dente 11 foi finalizado, sem que tenha sido utilizado qualquer tipo de medicação intracanal.

Nas imagens radiográficas, é possível observar os períodos de proservação e a regressão da área de rarefação óssea circunscrita aos ápices dos dentes 11 e 12, demonstrando que o resultado, até o momento, aponta para o sucesso radiográfico e clínico, já que paciente mantém-se assintomática e sem histórico de ressurgimento da fístula.

Este caso demonstra muito bem a importância de realizarmos um exato diagnóstico inicial antes de procedermos qualquer intervenção no paciente, por mais simples que ele possa parecer. É melhor termos um paciente apenas chateado conosco por não termos conseguido diagnosticar e encaminhá-lo a outro profissional, do que corrermos o risco de termos um paciente enfurecido por ter sido vítima de um erro de diagnóstico por tão longo tempo.

Reabsorção Radicular Comunicante - Tratamento de Canal salva mais um dente.

Anatomia de um Terceiro Molar Inferior