A Ortodontia, a Reabsorção Radicular e a Endodontia

Legenda:
1- Radiografia periapical inicial
2- Radiografia periapical (etapa desobturação)
3- Radiografia periapical (hidóx. cálcio + resíduos guta-percha)
4- Radiografia periapical (limas K em posição)

Comentário:Este caso encontra-se em tratamento e foi um achado radiográfico quando da realização de radiografias periapicais do tratamento endodôntico do dente 23, em que apareceu parte do dente 21 mostrando uma área radiolúcida apical.
Realizada a radiografia ortoradial para o dente 21, ao primeiro olhar para a radiografia inicial (1) deste caso e ao exame clínico, era possível a seguinte conclusão: é um incisivo central que está em tratamento ortodôntico, com necessidade de um retratamento endodôntico, que apresenta uma restauração radiolúcida nas faces mesial e palatina, uma reabsorção radicular apical, nenhuma sintomatologia e nenhuma alteração dos tecidos moles (gengiva e mucosa alveolar). Deve ser fácil retratá-lo, pois o material obturador do canal aparenta estar mal condensada. “Rapidinho termino este caso”, era o que eu imaginava. Muitos que observarem esta radiografia inicial devem ter o mesmo pensamento.
Subestimei aquela área radiolúcida na face lateral (mesial) da raiz, até que, ao radiografar para acompanhar e avaliar a etapa de desobturação do conduto radicular (2) foi possível verificar que havia, também, uma reabsorção radicular lateral comunicante e que a reabsorção apical mostrava-se muito mais pronunciada do que na radiografia inicial. Além da radiografia inicial feita na posição ortoradial, este caso exigia que fosse realizada também exposições radiográficas nas posições disto e mesioradiais, pois assim poderia ter um visão mais próxima do real problema. Uma tomografia deste dente seria o mais adequado para avaliação tridimensional da extensão das áreas de reabsorção.
Ainda nesta radiografia de avaliação da etapa de desobturação (2) , é possível observar que uma pequena porção de guta-percha penetrou na área de reabsorção, o que reforçava o diagnóstico de reabsorção inflamatória comunicante.
Feita a completa desobturação do canal e inúmeras tentativas de remoção daquele resíduo de guta-percha de dentro a área de reabsorção, bem como da remoção do tecido patológico que ocupa o local da reabsorção, o mesmo foi preenchido com hidróxido de cálcio (3) , tentando-se levar o hidróxido de cálcio para dentro da área de reabsorção, o que não foi conseguido.
Neste tipo de situação, onde a remoção mecância do tecido patológico é de difícil execução, é imprescindível o uso do hidróxido de cálcio que, através da sua ação química de contato com o tecido patológico ajuda a promover a eliminação deste tecido de granulação e dos microorganismos que lá se encontram. Ou seja, aquela área de reabsorção radicular que por si só já apresentava uma enorme dificuldade de limpeza (presença de tecido de granulação, células clásticas em atividade, lacunas de reabsorção que alojam bactérias), aquele pedacinho de guta-percha só iria dificultar ainda mais o processo de limpeza e desinfecção daquela área.
Passados alguns dias, a queixa de “dolorido” quando da palpação apical era a manifestação clínica de que aquela área de reabsorção não havia sido limpa adequadamente, o que pôde confirmar-se ao remover o curativo de hidróxido de cálcio e ocorrer a drenagem de secreção sanguinolenta do canal. Foi feita nova limpeza do canal, tentando-se debridar o local da reabsorção (a remoção do tecido patológico provoca sangramento por se tratar de tecido vivo, tecido de granulação) ao mesmo tempo em que tentava remover aquele resíduo de guta-percha. A radiografia periapical (4) mostra uma lima K50 em posição no canal e uma lima K10 na área de reabsorção, onde era tentado uma efetiva limpeza daquele local. O canal foi novamente preenchido com hidróxido de cálcio e estou no aguardo do retorno do paciente.

A idade do paciente contribuindo para o rápido reparo de uma lesão apical

Legenda:
1- Radiografia periapical inicial 03/04/2006
2- Radiografia periapical odontometria 06/04/2006
3- Radiografia periapical hidróx. cálcio 27/04/2006
4- Radiografia periapical hidróx. cálcio 29/05/2006
5- Radiografia periapical prova dos cones 03/07/2006
6- Radiografia periapical final 03/07/2006
7- Radiografia periapical proservação 19/04/2007

Comentário:
No dia 03/04/2006 a criança compareceu ao consultório para realização de tratamento endodôntico, na oportunidade em que o responsável legal pela criança informara que em dezembro/2005 havia sido realizado um “tratamento de emergência para alívio das dores”.
A imagem radiográfica inicial (1) mostrava rarefação óssea apical na raiz mesial e sugeria que havia sido realizado procedimento de pulpotomia, mas ao remover o selamento provisório foi encontrado um chumaço de algodão e as entradas dos canais radiculares totalmente acessíveis e com as polpas radiculares necrosadas.
Foi instituído os procedimentos de limpeza e modelagem dos canais radiculares após realização da odontometria (2), seguida do preenchimento dos canais radiculares com hidróxido de cálcio. A intenção inicial com o uso da medicação intracanal à base de hidróxido de cálcio era promover a descontaminação dos canais e favorecer o fechamento apical das raízes, pois os foramens apresentavam-se amplos e isto poderia dificultar a etapa final de obturação dos canais radiculares.
Com apenas 21 dias do início do tratamento (3) e para a minha surpresa, foi possível observar radiograficamente que a rarefação óssea apical já apresentava sinais de reparação óssea em fase avançada.
Após 53 dias de iniciado a terapia endodôntica (4) já se observava a quase totalidade da reparação óssea apical, optando-se então por realizar-se mais uma troca da medicação intracanal e aguardar por mais um tempo para que fosse feita a obturação definitiva dos canais. Importante salientar que a rapidez com que se processou a reparação óssea apical, pelo menos radiograficamente, está relacionada com a idade do paciente (uma criança), que apresenta o metabolismo tecidual na sua plenitude. Em pacientes adultos não é comum observar tal ocorrência.
Com exatos 3 meses de iniciado o tratamento endodôntico já era possível visualizar radiograficamente o completo reparo da lesão apical, optando-se então pela conclusão do caso clínico (5 e 6).
Chamo atenção para a obturação aquém no canal distal que, apesar de na etapa da prova do cone de guta-percha estar dentro dos limites de trabalho, durante o momento da obturação deste canal ocorreu o endurecimento parcial do cimento (Sealapex) quando este fora colocado no canal e fez com que o cone de guta-percha não atingisse o limite apical de trabalho conforme havia sido atingido durante a etapa anterior de seleção do cone.
Na radiografia periapical de proservação do caso (9 meses) é possível verificar a normalidade dos tecidos periapicais, bem como a visualização de que houve continuidade da formação radicular da raiz distal com a provável formação de tecido mineralizado fazendo o selamento biológico apical, apesar da obturação deste canal ter ficado um pouco aquém do limite apical de trabalho. O paciente não retornou para continuidade do acompanhamento clínico-radiográfico.

Apexificação

Legenda:
1- Radiografia periapical inicial (11/09/2004)
2- Odontometria (13/09/2004)
3- Medicação intracanal - hidróx. de cálcio (01/11/2004)
4- Medicação intracanal - hidróx. de cálcio
5- Radiografia periapical final - obturação (24/10/2005)
6- Radiografia periapical proservação (16/04/2009)

Comentário:
Este caso clínico de Apexificação foi realizado durante o período de 1 ano e 1 mês de tratamento, pois a obturação do conduto radicular foi realizada apenas quando pode-se constatar a formação de barreira mineralizada, que fora induzida pela medicação a base de hidróxido de cálcio.
Ao final do tratamento endodôntico o paciente foi devidamente informado para que realizasse a restauração coronária definitiva, mas não procedeu desta forma, permanecendo com o selamento provisório.
Após 3 anos e 6 meses, paciente retornou ao consultório para proservação do caso (pela primeira vez!), e ainda encontrava-se com o mesmo selamento provisório, que havia sido realizado duplamente com Coltosol + Pulposam.
Na imagem radiográfica do exame de proservação, é possível verificar imagem sugestiva de rarefação óssea. E agora, como proceder? Ocorreu recontaminação bacteriana? Existe uma lesão apical em formação? Seria mais adequado proservar? Retratar? Usar o MTA como tampão apical? Cirurgia apical com retrobturação com MTA? Reabilitar com implante?
Além destas considerações endodônticas, este elemento dental encontra-se com a coroa dentária totalmente escurecida e mordida aberta. Como restaurar? E a ortodontia para corrigir a mordida aberta, seria conveniente movimentar este dente?
São muitas possibilidades e variáveis envolvidas, tanto para o tratamento quanto para o prognóstico a longo prazo...
Espero em breve poder postar qual foi a decisão de tratamento.