quinta-feira, 28 de julho de 2016

Retratamento endodôntico de incisivo lateral superior com desvio apical.





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Mais um caso para trocarmos experiências de trabalho.
Apesar de tratar-se de um incisivo lateral superior, algumas manobras diferenciadas ajudaram bastante na conclusão deste caso, em especial na fase de desobturação do canal.
As radiografias iniciais mostravam que havia presença de desvio apical. O tratamento endodôntico anterior não respeitou a anatomia do canal/raiz, cuja curvatura apical nos sentidos distal e disto-palatino são comuns nestes dentes.
Usei a estratégia de remover o material obturador até o ponto de início da curvatura apical, para então tentar a partir daquele ponto retomar a trajetória original do canal e somente depois de estabelecido o caminho original do canal é que concluí a remoção do material obturador que estava presente no desvio. O objetivo desta manobra era evitar que as limas seguissem o caminho do desvio.
É importante destacar que as limas manuais foram imprescindíveis na fase da desobturação e na tarefa de retomar o caminho original do canal. Interessante também foi o fato de ter conseguido realizar a odontometria eletrônica, tanto com a lima no desvio quanto com a lima no canal original.
Após manutenção do canal preenchido com hidróxido de cálcio por um período de 2 meses (2 trocas neste período), decidi por finalizar o caso com a obturação definitiva do canal. Minha intenção inicial era adaptar o cone na trajetória original do canal, tentando pré-curvar o cone, inclusive usando o artifício de congelar o cone de guta-percha usando o gás refrigerante, mas o cone não seguia a trajetória original do canal, sempre seguindo para a área desviada. Deste modo, tive que travar o cone justamente no ponto de bifurcação desvio/canal e obturar.
A proservação radiográfica realizada após 1 ano e 2 meses nos mostra que ocorreu o reparo ósseo apical, o que demonstra que os procedimentos de limpeza, modelagem e desinfecção do canal foram alcançados com sucesso, apesar das dificuldades anatômicas impostas pela presença do desvio apical.

sexta-feira, 8 de abril de 2016

Uso da Tomografia Computadorizada na Endodontia.

A radiografia periapical talvez seja o exame complementar mais utilizado na Odontologia para a realização de diagnóstico. Mais especificamente na Endodontia, as radiografias periapicais são utilizadas antes, durante e após a execução do tratamento de canal.
Apesar da sua grande utilização, a radiografia periapical oferece uma imagem que apresenta limitações de visualização, pois trata-se uma imagem plana e bidimensional, enquanto a estrutura dental é tridimensional.
A Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico ou Cone-Beam permite a obtenção de imagens tridimensionais com boa definição, o que proporciona visualização de estruturas anatômicas com maior riqueza de detalhes e informações. Na Endodontia, a tomografia tem sido bastante utilizada para localização de canais, no diagnóstico de reabsorções radiculares, diagnóstico de lesões periapicais, planejamento de cirurgias, diagnóstico de fraturas radiculares, no planejamento de retratamentos endodônticos, etc...
Para exemplificar, segue abaixo a comparação de imagens (radiografia x tomografia) obtidas do mesmo dente com uma lesão periapical, onde é possível com a tomografia obter uma imagem real, sem distorções, e fidedigna do tamanho da área de abrangência da rarefação óssea apical.
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quarta-feira, 6 de abril de 2016

Retratamento Endodôntico não-cirúrgico: a primeira opção quando o tratamento endodôntico inicial falha.

Muitas são as causas que podem levar ao insucesso de um tratamento endodôntico, mas os principais fatores estão relacionados a falha ao eliminar os microorganismos que estavam presentes no momento inicial do tratamento ou a falha ao permitir que os microorganismos sejam (re)introduzidos no canal durante ou após o tratamento endodôntico finalizado.
Canais não-localizados, inadequada limpeza e formatação dos canais em toda a sua extensão, obturações endodônticas deficientes ou incompletas são outras causas que podem levar ao insucesso um tratamento endodôntico.
Quando o tratamento endodôntico falha, a primeira opção de tratamento a ser oferecida ao paciente é o retratamento endodôntico não-cirúrgico, onde o clínico ou especialista terá a oportunidade  de reintervir nos canais para tentar melhorar aquela condição atual . As outras opções incluem a cirurgia apical ou até mesmo a remoção do dente, sendo esta última opção utilizada apenas quando se esgotar todas as outras possibilidades.
Neste caso abaixo apresentado, é possível verificar radiograficamente a presença de rarefação óssea apical (periodontite apical assintomática) associada a um tratamento endodôntico prévio incompleto e deficiente, pois o material obturador dos canais estavam aquém do limite ideal de trabalho e sem densidade uniforme, com presença de espaços vazios e sem preenchimento, indicando também que os canais possivelmente não foram adequadamente limpos e modelados em toda a sua extensão longitudinal.
As imagens radiográficas (em posições orto, mésio e disto-radiais) realizadas após a conclusão do retratamento dos canais sugerem o completo preenchimento dos canais em toda a sua extensão com o material obturador e com densidade uniforme da obturação endodôntica.
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sexta-feira, 11 de março de 2016

Retratamento Endodôntico com Remoção de Pino de Fibra de Vidro.

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Apesar do tratamento endodôntico possuir um alto percentual de sucesso clínico, ainda assim nos deparamos com algumas raras situações em que os resultados são indesejáveis, mesmo tendo sido executado por um profissional experiente utilizando-se de todo aparato tecnológico disponível. É comum também nos depararmos e ficarmos surpresos com tratamentos endodônticos executados em um nível abaixo do cientificamente aceitável e ainda assim apresentarem bons resultados a longo prazo.

O retratamento endodôntico normalmente está indicado quando o tratamento endodôntico inicial apresenta alguma deficiência ou foi caracterizado como um insucesso.

Neste caso clínico do dente 25, o paciente estava assintomático apesar do tratamento endodôntico mostrar-se deficiente radiograficamente, completamente fora dos padrões aceitáveis de qualidade para um tratamento endodôntico: um canal não-tratado, o canal tratado apresentando falhas na obturação,  limite apical de trabalho aquém do ideal e pinos de fibra de vidro instalados sem o devido apoio intraradicular.

A reintervenção endodôntica foi realizada por uma necessidade protética, caso contrário poderia-se optar por nada fazer, já que as condições clínicas e radiográficas eram de normalidade e o paciente estava completamente assintomático.

A remoção dos pinos de fibra de vidro foi realizada com o auxílio do Microscópio Operatório associado as pontas de Ultrassom, permitindo assim o desgaste apenas dos pinos, sem comprometer a estrutura dental. O canal P foi localizado (a sua entrada estava obstruída com o cimento resinoso) e devidamente tratado, enquanto o canal V foi retratado. Estes canais se uniam no terço apical. Em ato contínuo à fase de obturação dos canais, os mesmos tiveram os seus espaços preparados para receberem os retentores intraradiculares.

quarta-feira, 2 de março de 2016

Terço Apical do Canal Radicular

Uma imagem para lembrar da anatomia do terço apical do canal radicular com as suas ramificações e para refletir sobre os limites de trabalho apical usados na Endodontia:  formatação, limpeza e obturação.
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quarta-feira, 24 de fevereiro de 2016

Técnica de remoção de instrumento endodôntico fraturado utilizando o “MC Extractor System”


Existem várias técnicas para remoção de instrumentos fraturados no canal e é bom que o Endodontista conheça todas elas, pois a cada caso uma determinada técnica pode funcionar em detrimento das outras.
Para a remoção de um instrumento endodôntico fraturado dentro do canal, o mais importante de todos os equipamentos utilizados é o Microscópio Operatório Dental, por proporcionar aumento da visibilidade da área de trabalho. A iluminação potente e ampliação (magníficação) oferecida pelo Microscópio favorece a obtenção de sucesso na remoção dos instrumentos endodônticos fraturados. Enxergar o que está acontecendo é fundamental! Portanto, sem o auxílio do Microscópio é quase impossível obter sucesso, seja qual for a técnica utilizada para remoção do instrumento fraturado.
O segundo equipamento mais importante é o Ultrassom, com grande eficácia na remoção de instrumentos fraturados, desde que você consiga enxergar o instrumento dentro do canal, a fim de direcionar corretamente a ponta ultrassônica sobre o instrumento fraturado.
Neste caso em específico que apresento a vocês, haviam dois instrumentos fraturados no mesmo canal: uma lima rotatória fraturada no terço apical e uma lentulo ocupando o espaço corresponde do terço apical ao cervical do canal. Inicialmente foi tentado o emprego das pontas de ultrassom (associado ao uso do Microscópio – conceito Microsonics) para remover a lentulo através da vibração ultrassônica. Como boa parte da lentulo estava travada no canal e no fragmento de lima, e a lentulo possuir a configuração de uma mola com muita plasticidade, o efeito ultrassônico sobre ela não surtiu efeito.
Optei então por empregar uma técnica em que o fragmento é apreendido e puxado do canal. A mais fácil e menos trabalhosa de todas seria utilizar uma pinça Stieglitz, mas neste caso a ponta da pinça não adentrava o canal e não alcançava a porção mais superior da lentulo.
Necessário então lançar mão de uma terceira opção de técnica, empregando o “MC Extractor System”. Este dispositivo não está a venda, mas qualquer profissional pode confeccionar em seu próprio consultório, selecionando a agulha hipodérmica que melhor se adapte ao canal e ao instrumento fraturado. Realizar um pequeno desgaste no tubo da agulha para expor a luz da agulha e assim criar uma via de acesso para que ali seja inserido a lima Hedstroem. As fotos são ilustrativas e facilitam o entendimento sobre a confecção do MC Extractor System. Da próxima vez que você, caro colega, necessitar remover algum instrumento de dentro do canal, lembre-se deste colega aqui!

Previamente à utilização do “MC Extractor System” é necessário realizar um desgaste circunferencial na parede dentinária do canal, com pontas de ultrassom, ao redor da ponta do instrumento fraturado para criar um espaço que acomode o diâmetro da ponta da agulha hipodérmica (dessas agulhas sem ponta que acompanham os kits de irrigação). A agulha hipodérmica funciona como um microtubo que deve se encaixar bem justo sobre a porção exposta do instrumento fraturado. Uma lima Hedstroem é inserida pela canaleta confeccionada no microtubo (ver fotos) com o objetivo de promover um travamento no instrumento fraturado. Estando os três conectados (agulha + lima + instrumento fraturado) basta puxar o conjunto para fora do canal e “correr para o abraço”.