O Tratamento Endodôntico ajudando a Periodontia

Legenda:
1- Radiografia periapical inicial 26 (15/09/2006)
2- Radiografia periapical final 26 (14/10/2006)
3- Radiografia periapical proservação 6 meses e 20 dias (04/05/2007)
4- Radiografia periapical proservação 1 ano e 1 mês (26/11/2007)
5- Radiografia periapical proservação 2 anos e 1 mês (20/11/2008)

Comentário:
O elemento dental 26 apresentava-se clinicamente assintomático, com presença de bolsa periodontal , cuja sondagem atingia o comprimento de 10mm na face disto-palatina. Radiograficamente é possível observar extensa rarefação óssea apical e lateral na raiz palatina.
Após passar por avaliação periodontal, ficou estabelecido no plano de tratamento de que seria realizado o tratamento endodôntico e logo após seria submetido a um procedimento periodontal de rizectomia (ou amputação radicular) da raiz palatina.
Interessante se faz observar na radiografia periapical inicial que não há lesão de cárie e que a restauração (de amálgama) é relativamente de pequenas dimensões e está situada a uma boa distância da câmara pulpar, o que faz supor que a doença periodontal provavelmente tenha levado ao comprometimento pulpar deste dente.
Chamo atenção para um detalhe na radiografia periapical final (que representa o pós-obturação dos canais) onde é possível observar que, no canal palatino, ocorreu o dobramento do cone de guta-percha no terço apical, o que demonstra que houve uma seleção/adaptação incorreta do cone neste conduto radicular. Provavelmente, durante a etapa da prova do cone, ocorrera o travamento do cone nos terços médio ou coronário do canal, onde o ideal é que o travamento do cone ocorra no terço apical, de maneira a proporcionar adequado selamento apical. Um erro primário que coloca em dúvida a qualidade de qualquer tratamento endodôntico, mas por sorte esta raiz seria removida cirurgicamente; caso contrário teria que ser reobturada. Ufa, que sorte né?
A primeira proservação do caso demonstra, radiograficamente, que os tecidos periapicais e a lâmina dura estão com características de normalidade; da mesma maneira estava na segunda e terceira proservações realizadas 1 ano e 2 anos depois de finalizado o tratamento endodôntico. Clinicamente, não havia mais bolsa periodontal, desde a primeira proservação.
Este caso demonstra a importância da interação entre a Endodontia e a Periodontia, onde através da definição dos diagnósticos pulpar e periodontal foi possível alcançar o sucesso do tratamento.

A Endodontia e as Restaurações Estéticas: como fica a polpa nessa história?

O culto ao “sorriso com dentes brancos” tem levado inúmeros pacientes procurarem por tratamentos estéticos, seja através do clareamento dental, das restaurações com resina nos dentes posteriores, das facetas ou onlays/inlays estéticas ou do reposicionamento dos dentes com aparelhos ortodônticos.
Esta corrida desenfreada à procura destes tratamentos tem induzido alguns a aceitarem e realizarem de prontidão o desejo dos seus pacientes, esquecendo-se das limitações técnicas que são impostas pelo material a ser utilizado.
É possível observar que muitas restaurações estéticas, principalmente as que utilizam a resina composta, tem levado um grande número de dentes a necessitarem do tratamento endodôntico, após poucos dias ou meses de terem sido submetidos ao procedimento restaurador: seja por conta da instalação de um processo inflamatório agudo ou crônico, seja por causa de fraturas coronárias.
Verdade é que, a maioria destes casos tem ocorrido nos dentes posteriores onde é possível observar, tanto clinicamente quanto radiograficamente, extensas restaurações que extrapolaram completamente das suas indicações clínicas.
Dito isto, ilustro este comentário com radiografias periapicais de um caso em que realizou-se a substituição de todas as restaurações de amálgama por restaurações estéticas (diretas e indiretas) e que em pouco espaço de tempo levou a necessitar de terapia endodôntica por conta de uma pulpite irreversível no dente 27, desenvolvimento de um abscesso periapical no dente 16 e formação de uma periodontite apical assintomática no dente 37.
Se pensarmos que ainda restam 29 polpas que podem precisar de um Endodontista.....

Legenda:
1- Radiografia periapical inicial dente 37 (este já veio com a abertura coronária realizada e sofreria o que chamei de re-re-retratamento, além de ter vindo já com uma Gates fraturada na raiz mesial; pode olhar direito que ela ta lá)
2- Radiografia periapical final dente 37
3- Radiografia periapical inicial dente 27
4- Radiografia periapical final dente 27
5- Radiografia periapical inicial dente 16
6- Radiografia periapical final dente 16

Comentário:
Os tratamentos endodônticos apresentados acima foram executados em momentos diferentes e não merecem aqui, pelo menos por enquanto, comentários a respeito da Endodontia em si.

As radiografias foram postadas com a intenção de mostrar as extensas restaurações estéticas e a “coincidência” de que 3 dentes necessitaram passar pelo tratamento endodôntico.
Não ficarei nenhum pouco surpreso se os dentes 36, 26 e 17 também vierem em breve buscar ajuda na Endo, por apresentarem também amplas restaurações estéticas. Vai sobrar pra ela (a polpa) novamente! É só questão de tempo...

Ah, em outra oportunidade volto a falar no dente 37.

Perfuração Radicular + Apicetomia com Retrobturação com MTA

Legenda:
1- Radiografia periapical inicial dente 21 (desobturação parcial, com presença de perfuração provocada por Gates);

2- Odontometria (limas em posição na perfuração e no canal radicular);

3- Medicação intracanal a base de hidróxido de cálcio;

4- Selamento da perfuração radicular com MTA;

5- Obturação endodôntica dente 22;

6- Obturação endodôntica dente 21;

7- Radiografia periapical pós apicetomia com retrobturação com MTA nos dentes 21 e 22;

8- Radiografia periapical de proservação (3 meses);

9- Radiografia periapical de proservação (9 meses).

Comentário:

Ao exame clínico inicial verificava-se a presença de fístula na mucosa vestibular, com drenagem ativa de secreção purulenta (abscesso periapical crônico).
Durante os procedimentos iniciais de inspeção e sondagem do canal, foi possível constatar a presença de perfuração radicular lateral, na parede mesial, provavelmente provocada por brocas de Gates como meio de remoção da guta-percha do canal.
Realizada a desobturação do canal, preencheu-se o canal e a perfuração radicular com medicação a base de hidróxido de cálcio.
Após 23 dias de tratamento, com trocas da medicação intracanal, ocorreu a regressão da fístula, mas ainda persistia drenagem de exsudato via canal. Foi optado então pelo selamento definitivo da perfuração radicular empregando o MTA e continuação com trocas de hidróxido de cálcio no canal radicular.
Devido a persistência do exsudato via canal, foi optado pela realização da obturação endodôntica, seguida de tratamento cirúrgico complementar (apicetomia) com retrobturação com MTA.
Ao final do tratamento cirúrgico, paciente foi encaminhado para o tratamento protético e retornou após 9 meses do pós-cirúrgico, onde a radiografia periapical mostra a reabilitação protética e sinais de reparo ósseo apical em sua quase totalidade, apesar da remoção excessiva do material obturador do canal para criação do espaço protético para o pino intraradicular, bem como da presença de espaço vazio entre a extremidade final do pino e a porção mais coronária da guta-percha.
Este caso ilustra a utilização do MTA para selamento de perfuração radicular e como material retrobturador após apicetomia.
E dizem que os incisivos são fáceis de serem tratados!

Apexificação

Legenda:
1- Radiografia periapical inicial (11/09/2004)
2- Odontometria (13/09/2004)
3- Medicação intracanal - hidróx. de cálcio (01/11/2004)
4- Medicação intracanal - hidróx. de cálcio
5- Radiografia periapical final - obturação (24/10/2005)
6- Radiografia periapical proservação (16/04/2009)

Comentário:
Este caso clínico de Apexificação foi realizado durante o período de 1 ano e 1 mês de tratamento, pois a obturação do conduto radicular foi realizada apenas quando pode-se constatar a formação de barreira mineralizada, que fora induzida pela medicação a base de hidróxido de cálcio.
Ao final do tratamento endodôntico o paciente foi devidamente informado para que realizasse a restauração coronária definitiva, mas não procedeu desta forma, permanecendo com o selamento provisório.
Após 3 anos e 6 meses, paciente retornou ao consultório para proservação do caso (pela primeira vez!), e ainda encontrava-se com o mesmo selamento provisório, que havia sido realizado duplamente com Coltosol + Pulposam.
Na imagem radiográfica do exame de proservação, é possível verificar imagem sugestiva de rarefação óssea. E agora, como proceder? Ocorreu recontaminação bacteriana? Existe uma lesão apical em formação? Seria mais adequado proservar? Retratar? Usar o MTA como tampão apical? Cirurgia apical com retrobturação com MTA? Reabilitar com implante?
Além destas considerações endodônticas, este elemento dental encontra-se com a coroa dentária totalmente escurecida e mordida aberta. Como restaurar? E a ortodontia para corrigir a mordida aberta, seria conveniente movimentar este dente?
São muitas possibilidades e variáveis envolvidas, tanto para o tratamento quanto para o prognóstico a longo prazo...
Espero em breve poder postar qual foi a decisão de tratamento.

Nascimento do Blog Endodontia Avançada

Hoje acaba de nascer o Blog Endodontia Avançada, onde será apresentado casos clínicos que tenham alguma particularidade em especial, que tenha exigido o emprego de técnicas e/ou recursos tecnológicos avançados, bem como casos que tenham exigido um atendimento multidisciplinar com as diversas áreas da Odontologia.

O Blog Endodontia Avançada nasce com o intuito de também apresentar trabalhos científicos de pesquisadores, de maneira a acompanhar a eterna evolução da Endodontia.

Os pequenos (ou seriam grandes?) detalhes que fazem da Endodontia uma verdadeira arte de curar serão aqui mostrados, fazendo com que estejamos sempre por dentro do mundo da Endodontia.

Sejam bem vindos ao Blog Endodontia Avançada!