Retratamento Endodôntico: proservação de 2 anos e 5 meses

Legenda:
0- Radiografia periapical inicial (36) (enviada pelo indicador)
1- Radiografia periapical (36) (avaliação da remoção do amálgama)
2- Radiografia periapical final (36)
3- Radiografia periapical proservação (36) (2 anos e 5 meses)
4- Radiografia ortopantomográfica

Comentário:
Ao avaliar a radiografia periapical inicial deste caso clínico (0) , imaginei tratar-se de um caso típico de retratamento: remoção da coroa total metálica, remoção do núcleo/pino metálicos, desobturação dos canais, limpeza/modelagem dos canais, etc.... Ao exame clínico, havia uma fístula na face lingual com presença de drenagem de secreção ativa.
Logo após a remoção da coroa total metálica, que foi realizada sem maiores dificuldades, percebi que havia me enganado quanto a avaliação inicial. Para minha surpresa, deparei-me com um núcleo de amálgama ocupando o espaço da câmara pulpar e por conseguinte já podia começar a acreditar de que haveria amálgama também dentro dos canais radiculares. Subestimei esta possibilidade, pois na grande maioria dos casos encontro pinos metálicos fundidos que foram cimentados no interior dos canais, o que torna a remoção destes pinos em sua totalidade mais previsível com a utilização do ultrassom.
Já com estes “pinos de amálgama” a remoção torna-se imprevisível no aspecto de que isto deve ser feito através do desgaste do material que se encontra dentro do canal, o que implica em riscos: 1- desgastar as paredes dos canais e 2- fragmentos de amálgama provocarem obstruções nos canais.
Iniciada a remoção cuidadosa deste amálgama, que por sinal estava bem condensado, necessário se faz o constante acompanhamento deste desgaste através de radiografias periapicais. Na radiografia periapical de avaliação (1) é possível observar que a maior parte do amálgama já havia sido removido sem provocar desgastes excessivos nas paredes dos canais, mas indicava que estava chegando num momento crítico e que exigiria ainda mais cautela.
Como a obturação endodôntica dos canais mostrava-se estarem incompletas, defeituosas, sem densidade e com presença de espaços vazios, isto significava que a possibilidade da ocorrência de um fragmento de amálgama cair nestes espaços vazios era enorme. Seria um problema a mais para resolver.
Mesmo utilizando bastante irrigação e aspirando constantemente todo o material que era desgastado, ainda assim ocorreu que um fragmento do amálgama caiu dentro do canal MV. Na radiografia periapical final (2) é possível visualizar este fragmento que permaneceu no final do terço médio deste canal. Os demais canais, D e ML foram adequadamente limpos, desinfeccionados e obturados nos limites apicais ideais de trabalho. Desta forma, restava apenas contar com a eficiência do tratamento nos canais D e ML e , porquê não, contar com a sorte no canal MV.
O paciente sumiu, o tempo passou (2 anos e 5 meses) e o paciente apareceu para fazer a proservação do caso, pois estava querendo realizar tratamento ortodôntico. Ao exame clínico não havia nenhuma alteração nas estruturas de suporte, não havia fístula, o dente estava assintomático e restaurado provisoriamente com uma coroa total em acrílico. Radiograficamente (3) é possível verificar que há um núcleo metálico que fora cimentado e que ocorreu reparação óssea mais evidente na região apical das raízes mesial e distal. Forte indício de que o processo de reparação está em andamento e que o retratamento endodôntico funcionou (pelo menos até esta data!).
Ah, quanto ao tratamento ortodôntico, é melhor esperar mais um pouco...

A arte de radiografar e interpretar na Endodontia.

Legenda: 1- Radiografia periapical ortorradial 2- Radiografia periapical mesiorradial 3- Radiografia periapical distorradial 4- Radiografia periapical ortorradial Comentário: Ao praticar a Endodontia é necessário a aplicação de outra especialidade: a de fazer radiografias, boas radiografias. Desde o diagnóstico, passando pela fase de tratamento e indo até a proservação, a radiografia (seja ela periapical, interproximal ou oclusal) constitue-se num grande auxiliar para quem realiza tratamentos endodônticos. Para que a radiografia possa ser um verdadeiro auxiliar na prática endodôntica, é necessário que as imagens radiográficas sejam de exímia qualidade. Caso contrário, só servirão para atrapalhar e confundir aquele que estiver visualizando a imagem radiográfica. Podemos fazer uma pequena analogia com as fotografias: todo mundo tem uma máquina fotográfica hoje em dia, mas nem todo mundo consegue fazer fotografias dignas de contemplação de um produto artístico. Assim como as fotografias realizadas por fotógrafos profissionais fazem uma enorme diferença, as nossas radiografias também devem ser dignas de contemplação e fornecer imagens enquadradas e detalhadas dos elementos dentais e estruturas anatômicas vizinhas que pretendemos analisar, sempre buscando o melhor ângulo. Além de fazer radiografias de qualidade, exige-se também do Endodontista o domínio na interpretação das imagens radiográficas produzidas. De nada valerá estar com uma excelente radiografia em mãos e não saber interpretar as informações nela contidas. Antes de realizar uma radiografia é necessário saber o que se está procurando! Com o objetivo de ajudar na interpretação da imagem radiográfica, em determinadas situações (isso acaba sendo rotineiro para quem só faz tratamento de canais) usamos de algumas variações técnicas radiográficas para obter melhor visualização de raízes e/ou canais radiculares. A dissociação de raízes e/ou canais que se sobrepõem nas imagens radiográficas é de grande importância, pois é comum as estruturas dentárias que estão por vestibular ficarem sobrepostas às estruturas dentárias que estão na face palatina. Através da variação no ângulo horizontal de incidência dos Raios X, conseguimos com que as imagens das raízes/canais sejam melhor visualizados. Este artifício de alterar discretamente a incidência dos Raios X é bastante útil nas etapas de diagnóstico, odontometria, prova dos cones, obturação e proservação. Podemos fazer incidência frontal (ortorradial), mesializada (mesiorradial) ou distalizada (distorradial). Para exemplificar, reparem nas radiografias que foram realizadas neste caso clínico, onde ao mesmo tempo é possível acompanhar um tratamento endodôntico que estava em fase de execução (pré-molar superior, 25) e um tratamento endodôntico que já havia sido concluído. A primeira radiografia (1) nos mostra que foi realizada numa incidência ortorradial (existe a completa dissociação dos canais MV, P e DV no dente 26). No transcorrer do tratamento endodôntico do dente 25, mais precisamente durante a fase da prova dos cones (2), é possível perceber que esta radiografia foi realizada com uma angulação mesializada (observem que o canal DV do dente 26 está bem dissociado e isso só se consegue quando da incidência mesiorradial; nesta mesma radiografia é possível observar que o canal P do dente 25 acompanhou o movimento de angulação mesializada). Existe uma regra básica que diz que todo objeto que está por palatino tende a se deslocar para o mesmo lado em que está incidindo o feixe de Raios X. Já na fase final do tratamento endodôntico, com a obturação dos canais já concluída no dente 25, fiz duas radiografias com incidências diferentes: uma na posição distorradial (3) (foi possível a dissociação dos canais V e P do dente 25, visualizando agora que o canal P está numa posição distal; no dente 26 o canal DV ficou sobreposto ao canal P) e outra na posição ortorradial (4) (observem novamente a completa dissociação dos canais MV, P e DV no dente 26 e a total sobreposição dos canais V e P no dente 25). Como puderam perceber, é necessário saber o que se quer ver, o que está procurando, para então realizar as radiografias com incidências adequadas (orto, mesio ou distorradial) a cada situação diferente. Uma determinada incidência do feixe de Raios X pode favorecer a visualização de determinado dente e comprometer a análise de outro dente, e isso ficou bem demonstrado neste caso clínico com dentes que são vizinhos. Imaginem com dentes que se situam distantes, o quanto de detalhes podem ser mascarados! Antes de emitir algum parecer ou dar alguma opinião sobre uma imagem radiográfica, pergunte-se se aquela radiografia foi realizada especificamente para aquele dente. Na Endodontia, radiografar e interpretar é uma arte... Vai muito além do simples ato de apertar um botão!

Endodontia em SESSÃO ÚNICA x SESSÕES MÚLTIPLAS

Comentário:
Tenho assistido já a algum tempo várias discussões na nossa Endodontia sobre o que seria melhor: sessão única ou tratamento em mais de uma sessão? E isso não é nenhuma novidade para quem acompanha a ciência endodôntica.
A grande discussão desenvolve-se basicamente em cima do aspecto da DESINFECÇÃO.
Casos em que não há infecção (polpas vivas) pode-se ou deve-se fazer em sessão única. Isto já está bem claro e evidente para a ciência endodôntica e não causa nenhuma estranheza para os profissionais.
Agora, quando trata-se de casos com infecção (polpas necrosadas com lesão apical) existe uma corrente de profissionais que optam pela sessão única (acreditam que a desinfecção possa ser alcançada em uma única sessão de tratamento) e outra corrente de profissionais prefere o emprego da medicação intracanal com a finalidade de favorecer o processo de DESINFECÇÃO.
Essa é a diferença básica de raciocínio quando um ou outro defende a prática da Endodontia em sessão única ou múltiplas sessões: sempre está envolvido o aspecto da DESINFECÇÃO, se é possível ocorrer ou não esta desinfecção e o que será melhor em termos de reparo biológico.
Independente deste aspecto da DESINFECÇÃO, que é por sinal o ponto chave para o sucesso do tratamento endodôntico, é importante também levar a discussão para o lado da prática do atendimento clínico, ou seja, o FAZER.
E FAZER exige habilidade, conhecimento e tempo.
Partindo da premissa de que quem pratica a Endodontia preenche estes requisitos/exigências, poderia-se concluir que todos os casos clínicos poderiam (ou deveriam?) ser concluídos em sessão única, fossem eles casos de polpa viva ou casos com presença de infecção. Mas, a nossa especialidade é marcada por “surpresas”, por “inesperados”, por “imprevistos”.
Seja a surpresa por achar um canal a mais, seja pelo inesperado em encontrar uma anatomia difícil de negociar o canal ou seja pelo imprevisto na dificuldade em anestesiar um molar inferior. Tudo isso exigirá do profissional mais habilidade, mais conhecimento e mais tempo para executar o tratamento endodôntico.
Deste modo, quando deixamos um pouco de lado a discussão que envolve a DESINFECÇÃO dos canais e passamos a focar no aspecto da prática, do FAZER, nos deparamos com situações que podem dificultar ou até impedir que aquele tratamento endodôntico seja concluído em única sessão, mesmo sendo o dente portador de uma polpa viva e por mais que sejamos adepto da sessão única.
Apesar de realizar e acreditar no sucesso da terapia endodôntica em sessão única, acredito também que o mais importante seja o resultado final, não importando o número de sessões empregadas na resolução de determinado caso clínico. No final das contas, o que todo profissional e pacientes querem saber é do resultado: RESOLVEU ou NÃO RESOLVEU O PROBLEMA?
Falar que "faz em sessão única" não é a mesma coisa que "fazer TODOS os casos" em sessão única!

“Fazer tratamento em sessão única não deve ser um objetivo, e sim uma consequência” (Ruy Hizatugu, no 3°Encontro de Endodontia de Vitória – ES, 2009)

Fórum Brasileiro de Endodontia - FBE

Aos interessados pela Endodontia, não deixem de participar do Fórum Brasileiro de Endodontia (FBE). Ao se inscrever (é necessário solicitar a inclusão no FBE), o interessado passará a receber e-mails onde os membros (atualmente com mais de 700 membros!) discutem assuntos relativos a arte da Endodontia.

Uma forma prática e inteligente de discutir casos clínicos, tirar dúvidas, ter acesso a artigos de diversas publicações, informações atuais sobre a Endodontia, etc.. e, o mais importante, interagir com colegas Endodontistas de várias lugares do Brasil, inclusive renomados Professores.

Com a autorização do Eduardo Fregnani, reproduzo aqui um post do seu Blog (http://www.eduardofregnani.blogspot.com/)

"Atualmente, a melhor forma de comunicação em grupo é feita pela Internet e através de listas de discussões. Eduardo Fregnani & Ruy Hizatugu criaram em Novembro de 2008 um espaço para unir os clínicos, pesquisadores e professores em uma comunidade onde o propósito é discutir e compartilhar conhecimento de uma endodontia não cirúrgica e cirúrgica de qualidade".

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