PROSERVAÇÃO: o tratamento acaba mas o caso clínico continua.

Legenda:
1- Radiografia periapical inicial
2- Radiografia periapical final
3- Radiografia periapical proservação

Comentário:
Fazer a proservação do tratamento endodôntico deveria fazer parte da continuação do tratamento. Os pacientes deveriam entender desta forma. Muitos profissionais deveriam também entender desta maneira.
Apesar de todos serem devidamente orientados, inclusive por escrito, a retornarem a cada 6 meses para realização de novas radiografias e exames clínicos, o índice de retorno dos pacientes é baixíssimo.
No meu entendimento, o sucesso do tratamento endodôntico só poderá estar caracterizado a partir do momento em que tiver sido realizado o acompanhamento periódico. O sucesso só poderá ser decretado depois de meses ou anos após a finalização do tratamento endodôntico, pois considero que a análise imediata de sucesso, no pós-operatório, deva ser encarada com cuidado e inúmeras restrições/limitações.
Ao receber um paciente para realizar uma consulta para proservação de um caso realizado há alguns meses ou anos atrás fico bastante alegre, pois ali está a oportunidade de verificar se a conduta terapêutica adotada foi exitosa e se o prognóstico estabelecido no início do tratamento foi alcançado ou até mesmo superado.
Fico frustado quando realizo um tratamento e não tenho a oportunidade de acompanhar o resultado a longo prazo. Fico realizado profissionalmente quando tenho a oportunidade de proservar um caso clínico, pois é somente desta forma que posso avaliar se a terapia endodôntica instituída obteve sucesso ou insucesso, ou seja, se o tratamento endodôntico realizado foi capaz de eliminar uma infecção ou de manter a saúde dos tecidos periapicais daquele dente envolvido no tratamento.
Apesar de me sentir realizado profissionalmente, nem sempre o ato de proservar me traz alegrias. Para este caso acima ilustrado, confesso que fiquei atônito e confuso ao ver a imagem radiográfica de proservação.
Será que fiz a radiografia do dente errado? Será que minha secretária trocara a ficha do paciente? Ou será que radiografei o lado errado? Será que não estou enxergando bem ou será verdade que a obturação dos canais radiculares sumiu? Como assim, sumiu!?!? Isto mesmo: S-U-M-I-U.
(Os norte-americanos utilizam o termo “SEPAROU” para dizer que uma lima quebrou dentro do canal. Eles viram para o paciente e dizem: “Sr, infelizmente a lima separou no canal”. Uma maneira bastante suave e menos impactante de dizer que a lima FRATUROU). Pois bem, na hora me veio na cabeça este termo: a obturação SUMIU do canal!
Na grande maioria das vezes, o que queremos com a proservação dos casos tratados endodonticamente é verificar se uma lesão apical está em fase de regressão, se houve o total reparo ósseo da lesão ou se, na ausência de lesões apicais, os tecidos periapicais conservam-se íntegros.
Teoricamente, proservar um caso que não tinha histórico de lesão apical e que receberia um tratamento restaurador e/ou protético seria desnecessário ou perda de tempo para muitos profissionais. Na prática, como fica demonstrado com a apresentação deste caso, acompanhar e verificar os casos que passaram por tratamentos restauradores e/ou protéticos é tão essencial quanto os casos com rarefação óssea apical, afinal de contas, o tratamento endodôntico terminou mas o caso clínico continua!

Sobreobturações: a diferença entre CORRIGIR e “DEIXAR PRA LÁ”.

Legenda:
1- Radiografia periapical dente 14 (2009)
2- Radiografia periapical inicial dente 36 (2000)
3- Radiografia periapical sobreobturação dente 36 (2000)
4- Radiografia periapical proservação (2002)
5- Radiografia periapical proservação (2004)
6- Radiografia periapical proservação (2009)

Comentário:
Como é possível observar, as radiografias acima são de um pré-molar superior e de um molar inferior, de pacientes diferentes e realizadas em momentos completamente diferentes.
A radiografia periapical do dente 14 (1) foi realizada durante uma recente consulta (no dia 03/06/09), em que o paciente fora encaminhado para ser submetido a um procedimento de retratamento dos condutos radiculares e, de imediato me fez recordar do caso clínico do dente 36 que havia sido realizado há 9 anos atrás (2) .
Esses acidentes de procedimento (verdadeiras iatrogenias) são decorrentes de: 1- falha na escolha/adaptação do cone principal de guta-percha; 2- falha no preparo dos limites apicais com instrumentação excessiva do forame apical, ou seja, uma sobreinstrumentação.
A obturação endodôntica deveria ficar confinada dentro do espaço do canal radicular, ocupando tridimensionalmente toda a área do conduto radicular previamente preparada. O extravasamento de cimento endodôntico, em pequenas porções, não chega a comprometer o sucesso do tratamento endodôntico, mas a invasão do espaço peri-radicular pelo cone de guta-percha poderá iniciar ou perpetuar um processo inflamatório periapical, contribuindo desta forma para o insucesso a curto ou longo prazo.
O dente 36 tinha indicação para retratamento dos condutos radiculares (obturação incompleta dos canais e presença de rarefação óssea apical). As etapas de desobturação, limpeza/modelagem e prova dos cones foram realizadas sem maiores dificuldades, mas após realizar uma radiografia para verificar o trans-operatório ficou confirmado que o cone de guta-percha havia invadido os tecidos periapicais.
Como a maioria destes acidentes estão relacionados com a destruição da constrição apical (ausência de um batente apical) ou falta de travamento do cone de guta-percha neste anteparo apical, fica fácil de entender que haverá uma deficiência no selamento apical e conseqüente percolação de fluidos teciduais no canal radicular. É isto que causa o insucesso, e não a guta-percha! Daí o fato do prognóstico ser completamente desfavorável para os casos em que permanecem a guta-percha sobreobturada, pois podem contribuir para a formação ou manutenção de lesões apicais.
Deste modo, teria que fazer a remoção daquele material extravasado, o que é de difícil remoção via canal, permanecendo na maioria das vezes um fragmento além do ápice radicular. Foi o que aconteceu neste caso. A radiografia (3) mostra que permaneceu fragmentos de guta-percha nos tecidos periapicais, os quais não consegui remover mesmo realizando nova limpeza dos canais, nova prova do cone e nova obturação.
Mas, e aqueles fragmentos de guta-percha que ficaram no ápice? Não seriam eles que poderiam perpetuar aquela lesão apical? A resposta é NÃO! Como disse acima, a guta-percha apenas leva a fama, sendo a deficiência do selamento apical e percolação de fluidos teciduais os verdadeiros vilões desta história.
Com a nova obturação nos limites ideais de trabalho, ficou provado através das radiografias de proservação (4) (5) (6) que ocorrera o adequado selamento apical e conseqüente reparo ósseo daquela lesão apical ao longo do acompanhamento de 9 anos. Como podem perceber nas radiografias de proservação do caso, aqueles fragmentos foram reabsorvidos ou sofreram desintegração nos tecidos periapicais.
EM COMUM, estes dois casos clínicos são de sobreobturações dos canais radiculares, com o extravasamento de cones de guta-percha para os tecidos periapicais. A GRANDE DIFERENÇA é que no caso do pré-molar a sobreobturação ocorreu e assim foi “esquecida”, enquanto que no caso do molar a sobreobturação foi corrigida no momento em que ela ocorrera. Isto pode fazer a diferença no prognóstico!